Orientações Nutricionais na Cirurgia Bariátrica

OBJETIVOS DA CIRURGIA Maximizar a perda de peso corporal; Minimizar complicações da obesidade; Estabilizar alterações no metabolismo intermediário e hormonal.

Objetivos das cirurgias bariátricas -redução do IMC N=40; GRBGYR *p<0,05 14,36kg/m² *p<0,05 entre 6 meses pós-operatório e pré-operatório Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.

Redução IMC Redução excesso peso Banda gástrica - 10,8 - 49,6% Bypass gástrico - 17,1 - 68,1% Gastroplastia - 14,5 - 69,1% Biliopancreática - 16,7 - 72,1% Buchwald e col, JAMA 2004, 292:1724-1737

Representação do TGI normal (A) e as alterações nos dois procedimentos de cirurgia bariátrica: RYGB (B) and banda ajustável (C) Shah, M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4223-4231 Copyright ©2006 The Endocrine Society

Capacidade gástrica pós cirurgia Consistência, quantidade e qualidade

Fases da cirurgia Primeira fase: até 3o mês Evolução da dieta, perda de peso progressiva e rápida Segunda fase: fase de ajustamento dietético Consistência normal da dieta, intolerâncias, introdução de grupos de alimentos Perda de peso até 2-2,5 anos Terceira fase: manutenção do peso corpóreo, adaptação fisiológica para vários alimentos Sem intolerâncias, aumento da tamanho das porções Risco de ganho de peso de novo Shah M, Simha V, Gara A. Long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. Journal Clinical Endocrinology Metabolism. 2006;91:4223-4231 Thomas JR, Gizis F, Marcus E. Food selections of roux-em-Y gastric bypass patients up to 2,5 years postsurgery. ADA 2010; 608-612

Evolução da dieta Fases da dieta Duração (dias) Dieta liquida restrita 1-2 Líquida 10-14 Liquidificada 10-14+ Pastosa 15 Normal - L. Aills et al 2008

Progressão da dieta após bypass gástrico 20 - 30 ml “restrição” forçada na ingestão de alimentos Dieta inicia com líquidos em pequenos goles Ingestão de líquidos: 1l - 2litros/dia hiperproteicos (20g/porção); pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal. Evolução a cada 2 semanas até 3 meses Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos Evitar bebidas gaseificadas Suplementação com multivitamínicos e cálcio Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

Progressão da dieta após banda gástrica (GR D) 20 - 30 ml “restrição” forçada na ingestão de alimentos Dieta inicia com líquidos em pequenos goles no dia seguinte da cirurgia Ingestão de líquidos: 1000ml -2litros/dia hiperproteicos (20g/porção); pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras (<3g /porção) Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal. Evolução a cada 2 semanas até 3 meses Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos Evitar bebidas gaseificadas Suplementação com multivitamínicos e cálcio Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

Progressão da dieta após DBP (GR D) Inicia entre o 10-20 dia PO Dieta inicia com líquidos (até 3 dias) Ingestão de líquidos: (>2,2L/dia) hiperproteicos (> 60g ao dia de proteínas – 90g/dia) pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, e normal. Evolução a cada 2 semanas Suplementação de vitaminas lipossolúveis, ferro, B12, cálcio e multivitamínicos até 2x ao dia Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

Evitar alimentos ricos em colesterol, triglicérides e açúcares TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO Evitar alimentos ricos em colesterol, triglicérides e açúcares Mastigar muito bem os alimentos Alimentar-se pelo menos 5 a 6 vezes ao dia Comer pelo tempo mínimo de 30 minutos Consumir proteínas, preferencialmente antes das gorduras e carboidratos, no mínimo 60g ao dia. MARCASON. JADA 2004

evitar alimentação automática continuar com alta ingestão de líquidos TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO evitar alimentação automática continuar com alta ingestão de líquidos não fazer algo diferente enquanto come iniciar o processo de reeducação alimentar pausar durante as refeições usar técnicas para comer fora de casa MARCASON. JADA 2004

Recomendação – rotina para suplementação após cirurgia bariátrica AACE – Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1) (GR B) Suplementação Dosagem Polivitamínicos 1-2 vezes ao dia Citrato de cálcio com vitamina D 1200-2000mg /d + 400-800UI / d Ácido fólico 400 mcg/d Ferro com vitamina D (mulheres menstruação) Vitamina B12 40-65mg.d >= 350 mcg /d oral ou 1000 mcg / mês IM ou 3000mcg a cada 6 meses IM ou 500mcg semanal intranasal

Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass patients Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg, 2010

Doença metabólica óssea Derek J. Stocker. Endocrionol Metabo Clin N Am 2003; 32:437-457 Scott S. Am J Medical Sciences. April 2006. GBV, banda gástrica Bypass gástrico DBP %pp excesso 40-50 65-75 70-80 Ingestão limitada Sim Não Síndrome de dumping Desnutrição protéica Menos comum Anemia Def. vitamina B12 Def. ferro Def. cálcio Def. folato Def. vitamina lipos. Colelitíase Nenhum Raro Doença metabólica óssea

. Risco Nutricional Baixa aderência a suplementos Vômitos persistentes Perda de peso extremamente rápida Intolerância à carne / produtos lácteos Adolescentes Gravidez .

Necessidade de terapia nutricional DESNUTRIÇÃO PROTEICA CIRURGIAS DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA 7,7% - 11,9% hipoalbuminemia precoce até 1 ano de cirurgia Maceau et al (2001): após 6 meses 20% pacientes BYPASS GÁSTRICO e BANDA GÁSTRICA (RARA): 1% (disfunção) Necessidade de terapia nutricional após cirurgia : < 6% Scott S. Nutritional and Metabolic Complications of Bariatric Surgery. Am J Medical Sciences. April 2006.

DESNUTRIÇÃO PROTEICA SINAIS E SINTOMAS: excessiva perda de peso diarréia e ou esteatorréia diminuição das proteínas viscerais (ex: albumina e pré- albumina <3,5g.dL) perda de massa muscular edema alopécia, anemia, deficiência de ZN, tiamina, B6 alterações de eletrólitos Scott S. Nutritional and Metabolic Complications of Bariatric Surgery. Am J Medical Sciences. Aprll 2006. 19

Digestão de Proteínas pós Bypass gástrico gastrina pepsinogenio pepsina fator intrinseco fator intrinseco proteína proteoses peptonas procarboxipeptidase Secretina pancreazimina tripsinogenio quimotripsinogenio peptidases enteroquinase polipeptideos carboxipeptidase proteoses peptonas tripsina dipeptideos quimotripsina proteína aminoácidos

Caso – desnutrição proteica ESP, 39 anos Peso = 103kg IMC = 43Kg/m cirurgia bypass gástrico – 1/4/2008 sem comorbidades 1ª consulta: 20/5/2009 (fraqueza e sensação de desmaios) Peso atual = 62,5kg, IMC = 26,8 2ª consulta: 8/6/2009 (P = 60kg) 3ª consulta: 12/8/2009 (P = 59,9kg) 4ª consulta: 1/9/2009 (P = 61kg) 5ª consulta: 29/9/2009 (P = 64,8kg) 21

Exames Laboratoriais (15/4/09) Hb/Ht 11,6 / 35,2 Ca/P 9,0/4,0 transferrina 157 Na/K 138 / 4,2 Colesterol total/HDL/LDL 99 / 50/ 40 Ur/Cr 19 / 0,8 PT/Alb. 5,5 / 2,9 Glicose 85 AST/ALT 12 / 28 T4/TSH 1,4 / 1,0 BT/BD 7,0 / 5,6 Fe/Ferritina/ácido fólico 62 / 91,5/24 FA/GGT 101 / 13 B12 306 25

Exames Laboratoriais 12/8/09 5/10/09 29/10/09 30/01/10 hospitalizada PROT 4,99 3,0 3,2 3,4 ALB 2,54 1,7 1,9 1,2 HB 12,5 10,4 10,7 8,5 HT 37,7 30 32 26,7 Ferro 101 84 67 Ferritina 163 (13-150) 152 293,2 26

Caso clinico: desnutrição N.A.F, masculino 43 anos. Em setembro de 2003, 137Kg, altura 1,72 e IMC = 41kg/m2. Sem histórico de co-morbidades foi submetido a gastroplastia redutora FOBI-CAPELLA. Evoluiu nos 4 meses seguintes com dor abdominal e vômitos não relacionados a ingestão alimentar. No período de dezembro de 2003 a outubro de 2004 em decorrência a quadros constantes de suboclusão e desnutrição grave foi submetido a várias laparotomias exploradoras para lise de bridas e posteriormente reconstrução do trânsito. Em março de 2005, internado em nosso serviço com quadro de desnutrição severa e transtornos psiquiátricos, queixa de cólicas abdominais, vômitos e distensão abdominal. Peso 53,2 Kg altura 1,72m (IMC 18,03). Ao exame físico emagrecido, com perda muscular generalizada, ossos da face proeminentes. 27

1 ano set/03 = Bypass gástrico em Y de Roux vômitos / internações dez/03 = suboclusão intestinal re-operação set/04 = suboclusão intestinal re-operação ; perdeu 80kg out/04 = suboclusão intestinal reconstrução do trânsito, IMC 19 140 kg 52,9 kg 1 ano 28

Comparação ingestão de energética 3 e 6 meses PO N=40; GRBGYR Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.

Ingestão de carboidratos, proteínas e gorduras 250 200 proteínas carboidratos 1,12g/kg macronutrientes (g) 150 gorduras 0,38g/kg 100 0,52g/kg #p <0.05 *p <0.05 50 #p <0.05 #p <0.05 *p *p <0.05 <0.05 pré-operatório após 3 meses após 6 meses período de estudo “Two-way Anova pós-teste de student-Newman-Keuls” *p < 0,05 entre seis meses pós-operatório e pré-operatório # p < 0,05 entre três meses pós-operatório e pré-operatório Coppini LZ, et al. Obes Surg. 2006 Nov;16(11):1520-5.

Desnutrição protéica 22 pacientes complicados no pós-operatório Acompanhamento por 25 meses Aumento de 0,5 g prot/kg/peso ideal/d O,11 g/dl albumina 15 ± 19 dias Rinaldi Schinkel e col, 2006 2,3  2,7 g/dl 17 kcal/kg PI/d e 2,1 g/kg/d

Ingestão proteica e pré albumina Ingestão proteica e albuminemia Ingestão Protéica e Índices Nutricionais em Pacientes com BP Gástrico e Y de Roux Complicados Ingestão proteica e pré albumina Ingestão proteica e albuminemia Rinaldi Schinkel e col, 2006 32

Recomendações de proteínas > 70g ao dia durante a fase de perda de peso Tipo de cirurgia recomendação Gastroplastia vertical e banda gástrica 60 a 80g/dia 1,0 a 1,5kg de peso ideal Bypass gástrico Derivação biliopancreática 90-120g/dia Sleeve gástrico L Aills et al. Surgery Obesity and Related Diseases 2008. 33

Tipos de suplementos Fonte proteica Nutri protein (nutrimed) Caseinato de calcio (100%) Nutri protein HWP (nutrimed) Soro do leite hidrolizado (100%) Resource protein (nestle) Albumina liofilizada Iso whey protein (BCAA 14,5g) Bio Whey protein (BCAA) 100% Proteina isolada(98% absorção) Proteina isolada (alfa-lactoalbumina, imunoglobulina, lactoferrina, glicomacropeptídeos, beta-lactoglobulina e lactoperoxidade) Protein (prodiet) Isopure (Natures Best) líquido Caseical (support) Soro do leite isolado (50g de proteina por dose – 500ml) Caseinato de calcio 100% 34

Bypass gástrico / Y Roux – deficiências nutricionais autor alça exclusa Y n. follow up anemia Fe B12 Folato Brolin, 2002 50-75cm 180 >24m 41 52 37 - 150 cm 102 >24m 35 45 33 - 265-570cm 39 >24m 74 49 8 - Skroubis,2002 60-80cm 55 24 47 29 36 - 48 44 39 33 - 60 50 25 25 - Kalfarenzos, 1999 38 17 32 13 21 - Marcuard, 1989 429 22 - 36 - - Halverson, 1986 74 36 35 49 64 38

Complicações nutricionais após cirurgia bariátrica neuropatia periférica anemia Vitamina B12 Ácido fólico fraqueza Vitamina B1 Vitamina B6 Ferro fotossensibilidade desnutrição Vitamina A hipoalbuminemia cabelos finos, descoloridos esteatose hepática zinco alteração da coagulação edema MMII Vitamina K

Complicações neurológicas após cirurgia bariátrica Berger, 2004 Ácido fólico Vitamina B1 Vitamina B12 Vitamina B6 556 pacientes (1980 a 2003) : 48 pacientes - 8,6% Neuropatia periférica 3 a 20 meses após cirurgia, principalmente se vômitos (1/3) Thaisetthawatkul, 2003 encefalopatia Halverson, 1992 miotonias, miopatias alterações sensoriais mielopatias, plexopatias neuropatia periférica tremores, ataxia mononeuropatia formigamento/dor nos pés

Complicações nutricionais após cirurgia bariátrica Anemia = 46% Vitamina B12 Folato Ferro ingestão baixa  HCl FI absorção alta Fe³  Fe² absorção alta 12 a 33% 32% Necessidade = 2,4g/d Estoque = 2-5mg Deficiência = 1-9 anos Mais rara Multifatorial

Fe2+ (ferritina) Fe3+(transferrina) Controle do ferro: prevalência causas complicações exames suplementação BGA:+ BYR:++ SG:+ DB:++ + rara; ++ freqüente - Baixa ingestão -mulheres que menstruam Microcitose (eritrócitos pequenos) e hipocrômica (diminuição na quantidade de HB por eritrócitos) anemia, unhas quebradas. Saturação da transferrina% <15%, ferritina <20mg.dL e HB baixa (abaixo de 85% da média para uma faixa etária),Ferro sérico < 50µ/dL Sulfato ferroso 320mg 2x ao dia entre as refeições* *Tomar longe da ingestão de suplementos de Ca, Mg e ZN A absorção do ferro depende do estado nutricional do paciente em relação ao cobre:ceruloplasmina tem ação de ferroxidase na membrana basolateral da célula (facilita a ligação do ferro na transferrina) Fe2+ (ferritina) Fe3+(transferrina) Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.

Interação entre o Fe e outros nutrientes efeito cálcio 300mg: reduz 50-60% Fe não heme (carbonato e sulfato) cobre Deficiência altera o metabolismo do ferro (ceruloplasmina) zinco Excesso pode os níveis de hematócrio e ferritina. Compete com a transferrina. Sulfato de zinco: a biodisponibilidade Fe Fosfoproteinas (gema do ovo) < absorção Vitamina C biodisponibilidade do Fe não-heme e pode ser importante na modulação da síntese de ferritina Ni, Mn, Zn, Cd, Pb > Absorção na deficiência do ferro Fibratos, fitatos e taninos quantidade: < absorção Cozzolino SMF, 2007, 2009; Reddy MB, 1997;Turnlund JR, 2003

Biodisponibilidade do ferro Razão nutriente provavelmente segura: Fe/Zn <20 (zinco alimentar); Fe/Zn <3(suplementação crônica de ferro); Fe heme/Zn <3; Fe/Mn <5; Fe/F < 87 Necessidade diária de ferro absorvido Composto de ferro % absorção necessidade 1mg Sulfato ferroso, fumarato ou gluconato 5 20mg Pirofosfato de ferro 0,5 200mg Ferro quelado 25 4mg

Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM baixos= Anemia Microcítica HB Ht VCM CHCM 8,6 27 26 18 Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM baixos= Anemia Microcítica Perfil de Ferro

Anemia Ferropriva Ferro Sérico Ferritina Transferrina Saturação de Transferrina 20 15 500 60 Anemia Ferropriva

Absorção da Vitamina B12 dieta-B12 HCl FI pâncreas D Íleo terminal Proteína R salivar dieta-B12 estômago HCl FI cel.parietal pâncreas D Íleo terminal tripsina cel.zimogênio fígado B12 Sal biliar receptor específico S V portal enterócito transcobalamina II

Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557. 26-70% Controle da vitamina B12: prevalência causas complicações exames prevenção BGA:+ BYR:++ SG:+ ? - Baixa ingestão carne vermelha -Má-absorção -Perda de peso excessiva macrocitose (eritrócitos grandes) e neuropatias Diminuição da B12, aumento do ácido metilmalônico (opcional), aumento da homocisteina (opcional) Suplemento oral 250-350mcg/dia ou 1000mcg por mês IM ou 3000mcg a cada 6 meses IM Tratamento: 1000 a 2000mcg/dia oral ou 1000mcg por semana IM (3 semanas) Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.

Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM altos= Anemia Macrocítica HB Ht VCM CHCM 8,6 27 105 50 Vit B12 e Ác. Fólico Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM altos= Anemia Macrocítica

Tratamento: 1-5mg por dia (oral) Controle da vitamina B9 (ácido fólico): 20% prevalência causas complicações exames prevenção BGA:+- BYR:++- SG:+ - - Baixa ingestão Macrocitose, anemia, alterações no tubo neural Diminuição folato, eritrócitos e aumento da homocisteína (opcional) Durante a fase de perda de peso 400mcg Tratamento: 1-5mg por dia (oral) Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.

Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557. Controle da vitamina B1 (tiamina): prevalência causas Complicações Exames Prevenção BGA:+- BYR:++- SG:+ -? Recorrentes a vômitos EV glicose sem suplementação de tiamina Neuropatia de Wernicke Diminuição tiamina Suplementação de rotina; se vômitos suplementação EV com 100mg ao dia durante 7-14 dias Tratamento encefalopatia: 500mg 3x por dia durante 2-3 dias (EV) 250mg ao dia EV durante 5 dias 30mg 2x ao dia via oral Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.

Língua dolorosa e com fissuras Def. B12 Ferro Folato Complexo B Queilose angular Def. B12 Ferro Folato Niacina Língua dolorosa e com fissuras

Alterações do comportamento alimentar pós gastroplastia múltiplas deficiências

Complicações nutricionias

Zinco autor, ano, pacientes técnica % deficiência zinco Vasquez et al, 2003 40 pacientes Scopinaro 68% 1 ano PO Madan et al, 2006 82 pacientes Bypass gástrico 36% 1 ano PO

SELÊNIO CASO CLÍNICO: feminina, 58 anos Fraqueza, astenia, taquicardia, alteração da marcha, normotensa, leve edema em membros inferiores Desnutrição protéica (albumina 1,8g.dL) Ecocardiografia = ventrículo esquerdo dilatado com severa disfunção global sistólica e franção ejeção de 25%. Hipertensão pulmonar Zinco 7mol/L (10-25 ) Cobre 9 mol/L (10-45) beta-caroteno 0,3 mol/L (1,0-5,5) vitamina A 0,3 mol/L (1,6- 2,3) selênio < 0,3 mol/L (0,7-1,4) glutationa peroxidase 200 mol/L (210-540)

Sinais e Sintomas de Carência Retardo do crescimento Redução do desenvolvimento fetal Distúrbios na gravidez Alopecia e dermatite Diarréia Prejuízo da maturidade sexual e impotência Lesões nos olhos e pele Diminuição de apetite / anorexia Alteração do sistema imunológico Cicatrização lenta Desordens de comportamento, aprendizado e memória

Complicações nutricionais

Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557. Controle do zinco e selênio: prevalência causas complicações exames prevenção BGA:+ BYR:++ SG:? Baixa ingestão Perda de peso severa Queda de cabelo (ZN) Selênio sem sintoma Redução ZN e nos eritrócitos e células vermelhas Suplementos de polivitamínicos e minerais habituais Tratamento reposição: Zn quelado, arginina, glicina, histidina : 15-25mg/dia (UL 40) Se quelado: 50-100 mcg/dia (não ultrapassar de 400mcg) risco de selenose Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.

Deficiência de cobre Absorção: estômago e duodeno Cobre 9/dL (80-155 /dL) Ceruloplasmina <7,7mg/dL (15-60mg/dL) Absorção: estômago e duodeno Manifestação hematológica: leucopenia e anemia Mieloneuropatia Pele e Cabelos esbranquiçados Baixa temperatura corporal Emagrecimento associado a alteração nutricional

Biodisponibilidade de cobre Zn (60mg) e ferro inibem absorção de cobre ADA, 1996 altas doses de vitamina C pode levar a depleção de cobre razão nutriente segura: Cu/Zn <1; Cu/Se < 300; Zn/Cu < 15 forma ativas para prescrição: cobre quelado, cobre lisina e cobre tirosina biomarcador: cobre plasmático Toxicidade do cobre toxicidade: ingestão 200 a 500 vezes acima do normal sintomas: sensação metálica na boca, dor de cabeça, desmaios ou vertigens, fraqueza, distúrbios gastrintestinais e salivação.

Ingestão insuficiente e má absorção Cálcio Ingestão insuficiente e má absorção 1,25 dihidroxi-vitamina D não é capaz de estimular absorção de cálcio ID e reabsorção renal (ZITTEL 1998) Bypass gástrico: 90% pacientes ingestão < ½ do recomendado para vitamina D 54% para cálcio (Crowley 1994) Derivação bílio-pancreática: alto risco de osteoporose (def. vitamina D e Ca) n =82 (25,9%) apresentaram hipocalcemia após 10 anos de cirurgia 23,8% elevado fosfatase alcalina 63,1% elevação hormônio paratireóide Newbury L, et al. Calcium and vitamin D depletion and elevated parathyroid hormone following biliopancreatic diversion. Obes Surg 2003 Dec;13(6):893-5.

Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557. Controle do cálcio resumo: prevalência causas complicações exames prevenção BGA:+- BYR:++ SG:+ -? Baixa ingestão alimentos rico em Ca, má absorção de Ca e vit. D Osteomalácia, osteoporose, fraturas Baixa 1,25 OH vit. D, aumento PTH e fosfatase alcalina, hipocalcemia, DEXA (redução da densidade óssea) Citrato de calcio 1200-2000mg/dia +vit. D 400-800UI/dia Tratamento reposição: citrato de calcio com vitamina D Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:544-557.

Deficiência de Micronutrientes - Vitaminas Lipossolúveis Deficiências de vit. A, E, K, D = malabsorção gordura Associação: Derivação biliopancreática Incidência (4 anos P.O.): 69% Vit. A 68% Vit. K 63% Vit. D Ausente em Zn e Vit. E Suplementação: Vit. A: 25 UI Vit. D:50 UI Alvarez-Leite, 2004; Elliot, 2003; Slater et al., 2004; Parkers, 2006

Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionais tardio

Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionais tardio 5 anos PO Hipoalbuminemia Deficiência ferro e vitaminas

Ganho de peso após bypass gástrico 20% pacientes apresentam ganho de peso após RYBG 220.000 cirurgias bariátricas até 2008 (EUA) 44.000 pacientes voltaram a ganhar peso Obesidade: doença crônica e progressiva Adaptações anatômicas e fisiológicas Nagle A. Bariatric Surgery – a Surgeon´s Perspective. American Dietetic Association. 2010; 520-522

Casos clínicos: reganho de peso corporal CAP, 34 anos, masculino, 5 anos bypass gástrico com anel; peso pré operatório 106kg mínimo 65kg. No 30 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 94,1kg 28kg MLZ, feminina, 39 anos, 9 anos bypass gástrico sem anel; peso pré operatório 135kg mínimo 80kg. No 50 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 120kg 40kg

Casos clínicos: reganho de peso corporal VLG, feminina, 59 anos, 6 anos bypass gástrico com anel; peso pré-operatório 110kg mínimo 72kg. No 40 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 92kg 20kg DF, masculino, 29 anos, 11 anos bypass gástrico com anel; peso pré-operatório 175kg, mínimo 120kg. No 50 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 173kg 53kg

O que esses pacientes tem em comum?

Características antropométricas, dietéticas e transtornos alimentares após 8 anos de bypass gástrico Y-de-Roux parâmetros Pré-op 8 anos pós-op P<0,001 Peso (kg) 124,2±21,5 93±18,9 IMC 45,9±7,6 34,5±6,2 Massa magra(kg/%) Massa gorda (kg/%) (BIA) 16,7±2,8 (13,6±0,8) 60,4±14,2 (48,9±5,3) 14,2±2,3 (15,5±12,9) 40,5±12,9(42,7±6,8) Energia (kcal) Proteinas (g.kg) Carboidratos (%) Lipídeos (%) Recordatório 72h 2271±769 1,5±0,4 41,3±7,2 41,8±6,4 1689±506 0,8±0,2 41,5±9,3 39,8±7,8 P=0,5 P=0,05 Insatisfação corpo Bulemia Et...... 24,4±4,3 3,4±3,9 17,0±7,9 2,1±3,2 P=0,001 Kruseman M, Lemgruber A, et al. Dietary, weight and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. ADA 2010

RECUPERAÇÃO DO PESO CORPÓREO APÓS GASTROPLASTIA 20-30% recuperam 1,5-2 anos de pós operatório HSU LK ET AL.1998

Mudança de peso corpóreo - SOS estudo após 10 anos 3,8% PP >/=20% 27,6% PP >/=20% 35,2% PP >/=20% 73,5% PP >/=20% Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693

Mudanças do estilo de vida - SOS Study após 10 anos Ingestão calórica kcal/dia Atividade física % Atividade física de trabalho% Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693

Total calorias (kcal.d) PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA (BYPASS GÁSTRICO): ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB sexo Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 GEB medido(kcal.d) 1900 2550 1150 Total calorias (kcal.d) Déficit calórico (kcal) 700 1200 1850 450 FEURER ET AL. ANN SURG. 1983.

PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA: ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB sexo Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Déficit anual(kcal) 438.000 675.250 164.250 Anual perda de peso (kcal) 48,7 75 18,3 FEURER ET AL. ANN SURG. 1983.