Dra. Maria Rita Elmor Araújo Hospital Sírio Libanês Qualidade Geral em Métodos de Automação Dra. Maria Rita Elmor Araújo Hospital Sírio Libanês

Sistemas Disponíveis Sistema Vitek ® (bioMérieux™) Sistema MicroScan (Dade Behring™) AutoScan-4 WalkAway 40 ou 96 Sistemas Disponíveis

Sistema Vitek® Sistema Vitek 2 ® Cartões

AutoSCAN - 4 Walkaway 40 e 96 Painel Sistema MicroScan

Sistema Automatizado Vantagens Padronização dos resultados NCCLS atualizado Rapidez > Número de provas bioquímicas Gerenciamento dados / Interface Sistema “expert” Arquivamento de cartões / cepas VITEK 2 e Walkaway 40 e 96 : totalmente automatizado Sistema Automatizado

Sistema Automatizado Limitações Custo elevado Banco de dados não abrange identificação de alguns patógenos Antibiograma não padronizado para germes como Stenotrophomonas maltophilia, Pneumomoco, S.viridans, Não fermentadores Falsa sensibilidade Falsa resistência Sistema Automatizado

CQ - Vitek® e MicroScan MANUTENÇÃO do EQUIPAMENTO SELADORA / LEITORA Preventiva ( seguir protocolo do Manual Corretiva CQ - Vitek® e MicroScan

CQ - Vitek® Bateria COLORÍMETRO Botão de Leitura Tubo c/ inóculo Cristal violeta Caneta Pilot Salina 0,45% 100% T 0% T Botão de Leitura Bateria CQ - Vitek®

Aferição da escala de McFarland ( Remel® p/ Vitek ) # 3 NHI / ANI # 2 YBC # 1 GNI / GNS # 0.5 GPI / GPS

CQ – Vitek SALINA 0,45% estéril, pH 5,5 a 7,2 Preparada ou Comercial Dispensador: autoclavar a cd reposição de salina (ou 1x / mês) Controle esterilidade: após o preparo e ao final de cada rotina (ou controle de pureza do inóculo) Averiguar periodicamente o volume de pipetagem (1,8 mL) CQ – Vitek

CQ - Vitek / MicroScan PAINÉIS ( CARTÕES ) Recebimento: temperatura de transporte adequada? ( 2 a 8 º C ) Checar data de validade Armazenamento 2 a 8 º C / Não congelar Inspeção visual env. Alumínio Deixar atingir T.A . antes de abrir CQ - Vitek / MicroScan

CQ – Vitek Identificação GNI+ K. pneumoniae ATCC 13883 ATCC 700603 GPI E. faecalis ATCC 29212 NHI H. influenzae ATCC 9006 ANI Bacteroides vulgatus ATCC 8482 YBC Candida albicans ATCC 14053 UID NFC P. aeruginosa ATCC 27853 CQ – Vitek Identificação

CQ – Vitek Teste de Sensibilidade GNS-655 E.coli ATCC 25922 P.aeruginosa ATCC 27853 ( inib. betalactamase ) ATCC 35218 E.coli( ESBL ) K.pneumoniae (ESBL) ATCC 51446 ATCC 700603 E.faecalis ( timidina - SFT ) ATCC 29212 CQ – Vitek Teste de Sensibilidade

CQ – Vitek Teste de Sensibilidade GPS-650 E. faecalis ATCC 29212 S. aureus ATCC 29213 E. coli (inib. betalactamase) ATCC 35218 (Van, Gen HL, Estrep HL) ATCC 51299 CQ – Vitek Teste de Sensibilidade

CQ – Vitek Identificação

CQ - Vitek

CQ - Vitek / MicroScan Discrepância dos resultados Inspeção visual do cartão ou painéis: bolhas, falhas preenchimento? Padrão McFarland utilizado? Outras ATCC X cartões fora do intervalo? Esterilidade da salina? (amostrar) Conc. salina adequada? (0,45%) Padrão colorímetro ou turbidímetro? Subcultivo ATCCs? (t prolongado. T.A . ) T. ambiente altera características) CQ - Vitek / MicroScan

CQ - Vitek / MicroScan Discrepância dos resultados Repetiu o teste c/ isolado fresco? ATCC correta ? Registrar nº lote, tipo cartão, microrganismo, resultado discrepante Se não resolvido, contatar fabricante CQ - Vitek / MicroScan

Processamento - Vitek Triagem da colônia Pura / recente ( < 24h ) Gram Escolha do painel / Cartão GNI +: Enterobacteriaceae, Não Ferm., Vibrionaceae GNS-655: Enterobacteriaceae, Pseudomonas ( ? ), Acinetobacter ( ? ) GPI: Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, alguns BGP (Erisipelothrix, Listeria, Coryne...) GPS-650: Staphylococcus, Enterococcus, alguns Strepto NHI: Neisseria, Haemophilus, Kingella, Moraxella ANI: Anaeróbios Processamento - Vitek

Catalase Coagulase e b-hemólise b hemolise + Catalase Coagulase e b-hemólise

Processamento - Vitek Preparo do Inóculo Cepa isolada recente GNI / GNS, GPI/GPS: até 24h YBC: 24 – 48h NHI / ANI: até 48 h Salina 1,8 mL Cepas de Gram - , oxidase +, NF: escala #2 (ident.) Cepas de Gram +, mucóides, muito pequenas ou crescimento lento (48 h): escala #1 GNI GNS GPI GPS 50 uL 200 uL Processamento - Vitek

Processamento - Vitek Cuidados na aspiração e vedação do cartão Evitar bolhas, falhas preenchimento Controle de pureza da colônia Sugestão: repique do cabinho de aspiração em placas de AS divididas em 4 ou 6 partes. Incubação GNI: 2 a 18 h / GPI : 2 a 15 h / GNS e GPS: 4 a 15 h Leitura e Interpretação dos Resultados Processamento - Vitek

Avaliação dos resultados IDENTIFICAÇÃO Critérios de Aceitabilidade Verificar % de identificação Avaliação dos resultados

Avaliação dos resultados IDENTIFICAÇÃO Confirmar Fenótipos raros Microorganismos não habituais Avaliação dos resultados

Avaliação dos resultados IDENTIFICAÇÃO Realizar provas adicionais se necessário (de acordo com o recomendado pelo fabricante) Segundo notas do laudo de liberação para confirmação do isolado ou diferencial entre espécies propostas Ex: Klebsiella pneumoniae / oxytoca Proteus vulgaris / penneri Avaliação dos resultados

Causas de Erros na Identificação Estabelecida através de Bionúmeros : 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 + + + + - + - - + - - - 7 5 4 0 Portanto a viragem de uma reação pode invalidar o resultado Causas de Erros na Identificação

2 espécies de > probabilidade Provas Bioquímicas 2 espécies de > probabilidade

Causas de Erro na Identificação Oxidase negativa Oxidase positiva Falha na identificação caso os testes realizados fora do aparelho não sejam marcados adequadamente Causas de Erro na Identificação

Causas de Erro na Identificação Microrganismo não viável Todas as provas bioquímicas são negativas. Viabilidade pode ser testada pocinho do controle de crescimento ( GC ). Causas de Erro na Identificação

Causa de Erro na identificação Mensagem: Microrganismo não identificado = Muitos resultados positivos (contaminação) Poucos resultados positivos (cartão com pouco inóculo em salina ou cultura antiga resultando em inóculo metabolicamente inativo) Ausência no banco de dados ou biotipo raro. Cartão inoculado com isolado que não é uniformemente bem suspensa em salina. Causa de Erro na identificação

Causas de Erro na Identificação Erro na inoculação do cartão Término após 1º leitura por inaceitável nível de transmissão da luz Turbidez excede a concentração de McF determinada Prazo de inoculação e incubação acima de 20min Problema da seladora. Causas de Erro na Identificação

VITEK para determinar a sensibilidade precisa da identificação Identificação

MIC calculada DIFUSÂO MIC Queda do crescimento VITEK Pseudomonas Todos os agentes Queda do crescimento espécie VITEK E.coli Pseudomonas MIC calculada

Identificação de Burkholderia spp. e outras bactérias. Quatro sistemas Organismo B.cepacia B.gladioli R.pickettii B.multivorans S.maltophilia P.aeruginosa Nº Isol. 50 14 6 2 3 11 Sistema Vitek GNI Vitek NFC API 20NE MicroScan Correta 45 (90) 34 (68) 0 (0) 6 (100) 4 (100) 4 (66) 2 (100) 3 (100) 2 (66) 11 (100) 10 (91) Incomp. 0 (0) 3 (6) 1 (17) Incorreta 0 (0) 11 (22) 1 (2) 16 (32) 6 (43) 9 (64) 14 (100) Incorreta 5 (10) 1 (2) 0 (0) 8 (57) 5 (56) 1 (17) 1 (33) 1 (9) JCM, .37 (7): 2158, 1999 Identificação de Burkholderia spp. e outras bactérias. Quatro sistemas

Sensibilidade e Especificidade para Identificação Patógenos e Sistemas Listeria sp. WalkAway 40 MIS Vitek S.aureus B.cereus C.jejuni Salmonella sp. E.coli % Sensibilidade 100 90 97,5 47,5 95 55 42,5 72,5 85 52,5 %Especificidade 100 95 97,5 32,5 JCM, 37(4): 944, 1999. Sensibilidade e Especificidade para Identificação

Identificação Vitek Plesiomonas shigelloides Enterobacter cloacae Enterobacter sakazaki Proteus vulgaris Pantoea agglomerans Providência rettgeri Citrobacter farmeri Pseudomonas fluorescens Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia Pseudomonas stutzeri C.meningosepticum Stenotrophomonas maltophilia Alcaligenes faecalis Identificação método convencional Serratia liquefaciens Citrobacter freundii Enterobacter cloacae Proteus penneri Escherichia vulneris Providência stuartii Escherichia coli indol positivo Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas putida Stetrophomonas maltophilia Burkholderia pickettii Pseudomonas fluorescens Chryseobacterium indologenes Plesiomonas shigelloides Acinetobacter baumannii / calcoaceticus Causa provável de erro Oxidase Ornitina Sorbitol Indol/esculina Lisina Adonitol/arabinose Acetamida Manitol Arginina Esculina Argimina Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da glicose.

Identificação AutoScan-4 Salmonella sp Vibrio parahaemolyticus Salmonella typhi Salmonella paratyphi A Enterobacter agglomerans Serratia rubidaea Hafnia alvei Vibrio fluvialis Não identifica corretamente Identificação método convencional E. coli, indol negativo Edwardsiella tarda Salmonella choleraesuis Salmonella arizonae Citrobacter freundii Yersinia ruckeri Enterobacter agglomerans Pasteurella sp Pseudomonas fluorescens Pseudomonas stutzeri Pseudomonas putrefaciens Causa provável de erro H2S H2S e indol Sucrose e descarboxilase Malonato H2S e vários açúcares negativos Voges-Proskauer Vários testes de leitura negativo Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da glicose.

Identificação método convencional Citrobacter freundii Klebsiella ornithinolytica Klebsiella rhinoscleromatis Shigella dysenteriae Serratia liquefaciens Proteus mirabilis Proteus vulgaris Escherichia coli indol negativo Stenotrophomonas maltophilia A .baumannii/haemolyticus Pseudomonas aeruginosa C.meningosepticum Burkholderia pseudomallei Vibrio alginalyticus Chryseomonas luteola Identificação WalkAway Enterobacter cloacae Klebsiella pneumoniae/oxytoca Klebsiella ozaenae Salmonella paratyphi A Serratia marcescens Proteus vulgaris Morganella morganii Salmonella / Arizona Burkholderia cepacia Acinetobacter lwoffii Ps. fluorescens/pútida Chryseobacterium indologenes Vibrio cholerae Flavimonas oryzihabitans Causa provável de erro Ornitina Malonato Arabinose Ornitina/Indol H2S Manitol Arginina Acetamida Citrato Esculina/ONPG Principais causas de erro na identificação das bactérias Gram-negativas fermentadoras e não fermentadoras da glicose.

Avaliação dos resultados SENSIBILIDADE Limitações (não indicação) Erros de leitura Alertas (software) Perfis incompatíveis Necessidade de testes confirmatórios e complementares. Avaliação dos resultados

Ofloxacina Ciprofloxacina Minor (n =195) 24 (12,3) 33 (16,9) 40 (20,5) 28 (14,4) Minor (n =195) 16 (8,2) 32 (16,4) 27 (13,8) 36 (18,5) Very Major (n =110) Método Diluição em agar Disco difusão MicroScan Vitek (MICs) Major (n =54) 1 (1,9) 2 (3,7) Very Major (n =110) 1 (0,9) 3 (2,7) Major (n =54) 2 (3,7) JCM, 37(3): 544, 1999. Número de erros - Ciprofloxacina e Ofloxacina Referência - Microdiluição em caldo (195)

Perfis de Sensibilidade Relatórios de Tendências RELATÓRIOS

Relatório Data Trac Vitek system Selecionar Classificar Gerar relatório

Relatório por amostras

Relatório de perfil de sensibilidade %

Relatório de Tendências

Relatório Cumulativo por categoria

Relatório Cumulativo por CIM

Relatório Epidemiológico Tipos de relatórios Imprimir ou visualizar o relatório Relatório Epidemiológico

SISTEMA Expert Pode detectar: Identificação de microrganismo incompatível com o resultado de sensibilidade Erros técnicos Fenótipos raros ou improváveis Expressão de resistência incompatível Resistência cruzada SISTEMA Expert

SISTEMA Expert Permite o usuário ter regras: 1. não habilitadas 2. habilitadas manualmente 3. habilitadas automaticamente SISTEMA Expert

Expert Erros Técnicos (nível1) Fenômeno Raro (nível2) Mecanismos de Resistência (nível 3) Expert

Sistema Expert Grupo de Antimicrobianos : Grupo de Bactérias: Família (ex : beta-lactâmicos) grupo (ex : penicilinas) sub-grupos (ex : aminopenicilinas) Grupo de Bactérias: Família (ex : Enterobacteriaceae) Gênero (ex : Escherichieae) Espécie (ex : E.coli) Fenótipo de Resistência: Natural (intrínseca) Resistência adquirida Fenótipo não usual ou improvável Sistema Expert

Finalidade do Expert DETECTAR: erros técnicos. correlação inadequada entre identificação e teste de sensibilidade. baixo nível de resistência. Fenótipo de resistência característico Finalidade do Expert

Identificação Ativação de Regras do Expert Regras do expert Sensibilidade

Sistema complementar ao “ LabPro Information Management”. Para melhorar a eficiência de forma automatizada na detecção de resultados atípicos de identificação e testes de sensibilidade LabPro Alert System

acima de 75 regras universalmente aceitas no campo da microbiologia clínica LabPro Alert System

Permite personalizar as regras de acordo com as necessidades do laboratório LabPro Alert System

personalizar regras de acordo com variáveis locais permite criar regras condicionais do tipo Se....... Então...... (If .... Then...) LabPro Alert System

PERFIS DE RESISTÊNCIA Resistência Heterogênea em MRSA ESBL em enterobactéria Resistência de alto nível para aminoglicosídeos em Enterococos Triagem para VRE Penicilinases em estafilococos PERFIS DE RESISTÊNCIA

AUTOMAÇÃO EM MICROBIOLOGIA IMPLANTAÇÃO DA REDE NACIONAL DE MONITORAMENTO DA RESISTÊNCIA MICROBIANA EM SERVIÇOS DE SAÚDE AUTOMAÇÃO EM MICROBIOLOGIA