Infecções do Trato Respiratório Michelle Zicker Junho/2011

Caso clínico 1 Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com início há 72 horas. EF: REG, febril (Tax 39oC), FC 100 bpm, PA 130/76 FR 28 irpm, sat O2 93%, sibilos nas bases pulmonares. OBS: terceiro paciente com queixas semelhantes naquela noite.

Caso clínico 1 Plantonista faz as hipóteses: IVAS viral Sinusite bacteriana aguda – cefaleia. Não quis descartar pneumonia bacteriana, pois o paciente apresenta-se com febre alta.

Caso clínico 1 Plantonista solicita: Hemograma Radiografia de tórax Teste rápido para Influenza na secreção nasal.

Caso clínico 1 Resultados... Hemograma: Hb 14,1 g/dL Leucócitos 5900, sem desvio à esquerda Plaquetas: 162 000 Radiografia de tórax: S/ALTERAÇÕES Teste rápido para Influenza: POSITIVO

Influenza Doença respiratória aguda, auto-limitada Ocorre em epidemias regionais, 8-10 semanas, sazonais (inverno) A cada 10 anos mudanças antigênicas → expansão global → pandemias Alta taxa de ataque Aumento da mortalidade

Influenza Transmissão: Três gêneros: Gotículas Aerossóis gerados por tosse e espirros Três gêneros: A – mudança antigênica contínua B C – raramente causa doença em humanos

Risco de pneumonia secundária 7-14 dias após a infecção! Influenza Desnudamento de toda mucosa por lise e liberação viral Supressão da quimiotaxia de neutrófilos Aumento da aderência bacteriana Risco de pneumonia secundária 7-14 dias após a infecção!

Influenza Quadro clínico: Sintomas não específicos para estabelecer diagnóstico definitivo. Pista: apresentação de casos semelhantes (Taxa de ataque > 50%). Maior taxa de infecção em crianças e adultos jovens Ausência de imunidade por exposição Maior morbidade em crianças pequenas, idosos e doentes crônicos

Influenza Mais comum: febre alta, calafrios, tosse, cefaleia e mialgia Dor de garganta Lacrimejamento Coriza abundante Dor de ouvido Rouquidão Cansaço Dor torácica

Influenza Exacerbação de doenças crônicas: Asma e DPOC Tosse persistente por meses Insuficiência cardíaca ↑ mortalidade cardiovascular: pico de incidência de AVC e IAM coincide com a epidemia

Influenza Complicações infecciosas ¾ das mortes atribuídas ao Influenza Infecção bacteriana Idosos e pacientes com doenças metabólicas ou cardio-pulmonares crônicas Reaparecimento de febre, aparecimento de tosse produtiva ou dor torácica após 7- 14 dias do quadro agudo

Influenza Complicações infecciosas: Diagnóstico Agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. Diagnóstico Teste rápido Influenza A e B Diferencia Influenza de outros vírus e de infecção bacteriana → evita uso desnecessário de ATB e permite início das medidas de controle

Influenza Diagnóstico: Outros: cultura viral, PCR, sorologia HMG, perfil metabólico, cultura de escarro e HMC → casos complicados ou com diagnóstico incerto

Influenza Manejo: Pacientes saudáveis, +48h de sintomas: Sintomáticos: antitérmicos, analgésicos, descongestionantes Pacientes com -48h de sintomas podem ser candidatos a terapia antiviral: Redução da duração da doença em 1,5 dia Não previne pneumonia ou hospitalização por Influenza Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias

Influenza Prevenção: Pacientes internados: precauções respiratórias por 7 dias a partir do início dos sintomas ou 24h após o fim dos sintomas respiratórios. (CDC) Vacina: Estimular a vacinação nos grupos indicados em todas as oportunidades. Até 70% dos pacientes com complicações por Influenza passaram por médicos por outras razões no período de vacinação.

Influenza Indicações: Pessoas > 60 anos Crianças de 6 meses – 2 anos Profissionais da saúde Pacientes com doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatômica, hepatopatas TOS, TMO, HIV/AIDS Imunodeficiência congênita Doadores de órgãos e medula cadastrados Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos Pessoas com fibrose cística, trissomias e implante coclear Doenças neurológicas incapacitantes Usuários crônicos de aspirina

Caso clínico 1 Paciente recebeu nebulização com B2-agonista + antitérmico no PS Prescrita a mesma medicação para casa + descongestionante Orientado a fazer repouso relativo e ingerir bastante líquido Retornar ao PS se sintomas por > 7 dias ou piora clínica

Caso clínico 2 Mulher, 35 anos vem ao PS apresentando 3 dias de cafaleia frontal, mialgia, dor de garganta e secreção nasal que mudou de cor branca→ amarela nas últimas 24 horas. HP alergias ocasionais EF: BEG, afebril, voz anasalada, secreção purulenta nasal visível à D, orofaringe hiperemiada; FC 78bpm; PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O2 98%;

Caso clínico 2 Plantonista faz a hipótese diagnóstica de sinusite bacteriana aguda Prescreve amoxicilina por 14 dias Libera a paciente.

Sinusite aguda Definições: Processo inflamatório que pode envolver as membranas mucosas da cavidade nasal, seios paranasais e líquidos cavitários. Aguda: até 4 semanas de sintomas Crônica: > 12 semanas

Sinusite aguda Pacientes com sintomas sinusais Rinosinusite aguda Rinosinusite infecciosa aguda Rinosisnusite bacteriana aguda

Sinusite aguda Causas: Fatores do hospedeiro Fatores externos Rinite alérgica Anormalidades anatômicas Neoplasias Fibrose cística Síndrome dos cílios imóveis Fatores externos Infecções bacterianas, virais e fúngicas Tabagismo Exposição ocupacional

Sinusite aguda Sinusite bacteriana aguda: Infecção viral aguda: Obstrução dos óstios de drenagem dos seios Distúrbio dos mecanismos de clearence de muco Condições predisponentes: rinite alérgica, anormalidades anatômicas (pólipos nasais, desvio de septo)

Sinusite aguda Sinusite bacteriana aguda: Aspiração do seio maxilar de 383 pacientes com sinusite comunitária: Crescimento de bactéria em 59% Streptococcus pneumoniae 41% Haemophilus influenzae 35% Anaeróbios: 7% Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras espécies de estreptococos Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90: 457-461

Sinusite aguda Fungos: Suspeitar em imunossuprimidos: TOS Neoplasias hematológicas Neutropenia AIDS avançado Diabetes

Sinusite aguda Quadro clínico: Dor/pressão facial Obstrução nasal ↓ olfato Secreção nasal Gotejamento nasal posterior Espirros Cefaleia Dor maxilar Febre

Sinusite aguda Complicações: Celulite periorbitária (eritema, edema, febre e toxemia) Tromboflebite séptica do seio cavernoso Meningite Empiema subdural Abscesso cerebral

Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos? Sinusite aguda Diante de um paciente com sinusite aguda: Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos?

Sinusite aguda Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana? Esse paciente tem sinusite aguda? Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana?

Sinusite aguda Diagnóstico da sinusite bacteriana aguda: Padrão ouro: punção dos seios paranasais com cultura Tecnicamente difícil Desconfortável Cara Utilidade no PS??? Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas com o padrão ouro!

Sinusite aguda Williams et al, prospectivamente: 247 pacientes com sintomas de sinusite Registrou presença ou ausência de 16 itens da história médica + 5 itens de exame físico Comparou com os resultado do RX de seios da face em 4 posições 5 fatores, em conjunto, preditores de RX alterado Nenhum fator isoladamente teve poder discriminatório Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117:705-710.

Probabilidade de sinusite radiográfica Sinusite aguda Característica Sensibilidade Especificidade Dor maxilar 18% 93% Ausência de melhora com descongestionante 80% 28% Secreção nasal colorida 75% 52% Transiluminação anormal 73% 54% Secreção purulenta ao exame 51% 76% Número de preditores Probabilidade de sinusite radiográfica 9% 1 21% 2 40% 3 63% 4 81% 5 92%

Sinusite aguda Hansen et al: 147 pacientes com suspeita TC seios da face Se alterada → punção e aspiração do seio paranasal Diagnóstico se aspirado purulento ou mucopurulento 70% submetida a punção 53% receberam o diagnóstico Hansen et al. BMJ 1995;311:233-236.

Sinusite aguda Exame de imagem: Engels et al em meta-análise: Performance do RX seios da face depende da definição de alteração: “Opacidade” ou “líquido”: S73% e E80% “Líquido no seio” ou opacificação ou espessamento de membrana: S90% e E61% “Opacificação”: S41% e E85% Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-862

Sinusite aguda Tratamento: ATB: Sintomáticos: Efeitos adversos Custo Descongestionante oral x nasal Anti-histamínico Anti-inflamatórios AINE Corticoide intranasal ATB: Efeitos adversos Custo Emergência de resistência

Sinusite aguda Antibioticoterapia: Duas meta-análises com resultados semelhantes: Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem complicações bacterianas ATB reduz o risco de insucesso no tto em 46% 8 tratamentos para prevenir 1 insucesso

Sinusite aguda Preferir o menor espectro: Qual ATB escolher? Preferir o menor espectro: Evidência: Amoxicilina, SMX-TMP, eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina, amoxicilina-clavulanato Escolha deve abranger os agentes mais frequentes: S. pneumoniae e H. influenzae

Sinusite aguda Ação sobre Antimicrobiano Pneumococo H.influenzae M.catarrhalis Anaeróbios Ampicilina +++ + + +/- Amoxicilina +++ + + +/- Cefaclor ++ ++ +++ +/- Azitromicina +++ +++ +++ +/- SMX-TMP + + +++ +/- Levofloxacina +++ +++ +++ + Amoxicilina clavulanato +++ +++ +++ +++ Sultamicilina +++ +++ +++ +++

Sinusite aguda Duração do tto: Maxilar: 5 a 7 dias Demais 7 a 10 dias

Sinusite aguda Recomendações: Imagem não é recomendada nos casos não complicados: Imagem não é superior ao exame clínico Na ausência de forte evidência clinica: a duração da doença é útil: Sinusite bacteriana é incomum em pacientes com menos de 7 dias de sintomas!!!

Sinusite aguda Recomendações: Sinusite bacteriana aguda leve ou moderada não precisa de ATB: Sintomáticos! Devem receber ATB: Sintomas graves Persistência de sintomas moderados (> 7 dias) e sinais específicos de sinusite bacteriana aguda.

Caso clínico 3 Homem, 35 anos, queixa falta de ar. Há 2 dias com febre e calafrios. Apresenta tosse e expectoração esverdeada e fadiga. EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39oC; Sat 95%; MVF com estertores no 1/3 inferior do HTXD

Caso clínico 3 Plantonista faz as seguintes hipóteses: Solicitou: IVAS Pneumonia Sinusite bacteriana aguda Solicitou: RX tórax Hemograma, bioquímica Gasometria arterial

Caso clínico 3

Pneumonia comunitária Definição: em pacientes NÃO hospitalizados ou institucionalizados 14 dias antes do início dos sintomas. Sintomas de doença do trato respiratório baixo (tosse) + Pelo menos um sintoma sistêmico (dispnéia, febre, calafrios, mialgia, alteração neurológica (no idoso) + Pelo menos um dos dados abaixo: Sinais focais de pneumonia à ausculta Alteração radiológica (opacidade) nova na radiografia de tórax sem outra explicação Ausência de outra explicação para a doença

Pneumonia comunitária Ocorre: Aspiração de secreção orofaríngea Via hematogênica (endocardite D) Inalação de aerossóis (TB ou Legionella) Contiguidade (abscesso hepático)

Pneumonia comunitária

Pneumonia comunitária

Pneumonia comunitária Exames recomendados Radiografia de tórax PA e perfil Exames desejáveis Hemograma Oximetria de pulso Gasometria arterial se oximetria alterada Exames adicionais De acordo com características clínicas e história do paciente

Pneumonia comunitária RX tórax: Infiltrado intersticial difuso

Pneumonia comunitária RX tórax: Consolidação focal ou lobar

Pneumonia comunitária RX tórax: Opacidades multifocais

Pneumonia comunitária 21 anos Saudável Sinais vitais e oximetria normal Infiltrado no RX Assistência médica 76 anos DM Hipotenso Hipoxemia Opacidade multilobar

Pneumonia comunitária Guidelines IDSA/ATS: Uso de scores de gravidade ou prognóstico CURB-65: confusão, uremia, frequência respiratória, hipotensão e idade ≥ 65 anos PIS: Pneumonia Severity Index Mortalidade em 30 dias Avaliação de 20 variáveis clínicas e laboratoriais Classe I: 0,1-,04% Classe II: 70 - 0,6-0,7% Classe III: 71-90 - 0,9-2,8% Classe IV: 91-130 - 9,3% internação Classe V: > 130 - 27% UTI

Pneumonia comunitária

Pneumonia comunitária Duração do tto: Mínimo 5 dias Até completar 48-72h sem febre Nenhum sinal de instabilidade. Prolongar pode ser necessário: Complicações: endocardite e meningite Quando o agente for identificado e a terapia inicial inadequada S.aureus, Legionella, Burkholderia

Pneumonia comunitária Reavaliações radiológicas: No paciente com melhora clínica não são necessárias novas avaliações (B+) Não precisa ser repetida antes da alta nos pacientes com evolução clínica satisfatória (D) Deve ser repetida após 6 semanas se sintomas persistirem ou houver risco de tumores (C) É de responsabilidade do hospital planejar o seguimento dos pacientes internados (D).

Caso clínico 3 Paciente medicado com amoxicilina por 10 dias com melhora clínica após 5 dias de tto.

OBRIGADA!