Crise Asmática em criança Thomaz Bittencourt Couto Membro do Departamento de Emergência da Sociedade de Pediatria de São Paulo, médico assistente do Pronto Socorro do Instituto da Criança HC –FMUSP e médico plantonista do Hospital Israelita Albert Einstein

Objetivos Definir asma e estabelecer sua importância global Rever critérios diagnósticos em crianças e adultos Classificar crise asmática pela gravidade Discutir criticamente o manejo das crises Apresentar perspectivas futuras de tratamento

Asma : Um problema global May 2009

Definição A asma é um distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas. As vias aéreas cronicamente inflamadas são hiper-responsivas; elas se tornam obstruídas e o fluxo aéreo é limitado (por broncoconstricção, pelos tampões mucosos e pela inflamação aumentada) quando são expostas a vários fatores de risco

Impacto Aproximadamente 20 milhões de asmáticos no Brasil As taxas de hospitalização por asma em maiores de 20 anos diminuiram em 49% entre 2000 e 2010 Já em 2011 foram registradas pelo DATASUS 160 mil hospitalizações em todas as idades, dado que colocou a asma como a quarta causa de internações A taxa média de mortalidade no país, entre 1998 e 2007, foi de 1,52/100.000 habitantes (variação, 0,85-1,72/100.000 habitantes), com estabilidade na tendência temporal desse período

Fisiopatologia

Fisiopatologia hipertrofia e hiperplasia do músculo liso elevação no número de células caliciformes aumento das glândulas submucosas alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular = Remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução em alguns pacientes

Remodelamento

Bronquíolo normal Asma

Quadro Clínico Sibilância — sons sibilantes agudos ao expirar História de: Tosse com piora particularmente à noite, sibilos recorrentes, dificuldade respiratória recorrente ou aperto no peito recorrente Sintomas à noite, despertando o paciente Sintomas em um padrão sazonal Eczema, polinose ou uma história familiar de asma e doenças atópicas Os sintomas ocorrem ou se agravam na presença de: Animais com pelo, aerossóis químicos, mudanças na temperatura, ácaros domésticos,drogas (aspirina, betabloqueadores), exercícios, pólen, infecções (virais) respiratórias, fumaça, emoção forte Sintomas respondem à terapia antiasmática Os resfriados do paciente “vão para o peito” ou levam mais de 10 dias para desaparecer

Diagnóstico Maiores de cinco anos Menores de cinco anos Medidas de função pulmonar (espirometria, peak flow) Broncoprovocação Teste alérgenos (cutâneos ou IgE) Menores de cinco anos Diagnóstico de asma deve ser em grande parte baseado no julgamento clínico Quanto mais jovem a criança, maior a chance de não ser asma Periodicamente revisado à medida que a criança cresce

Diagnóstico menores de 5 anos Crianças com 4 ou mais episódios de sibilância que duraram mais de um dia no último ano 1 critério maior História familiar de asma Dermatite atópica Evidência de sensitivação a alérgenos aéros 2 critérios menores Sensitivação a alimentos Eosinofilia >4% Sibilância não relacionada à IVAS

Crise Asmática

Crise (ou exacerbação) Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva da dispnéia, tosse, sibilos, taquipnéia e opressão torácica • Diminuição do fluxo expiratório que pode ser quantificado pela medida de função pulmonar (peak flow ou VEF1) • Tratamento corrigir a obstrução pulmonar e a hipoxemia tão rápido quanto possível planejar a prevenção de futuras recidivas

Mecanismo de Inflamação Alérgenos Vírus Poluentes aéreos? HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS Inflamação Bronquite eosinofílica crônica GATILHOS Alérgenos Exercício Ar Frio SO2 Partículas SINTOMAS Tosse Sibilos Aperto Dispnéia

Crise Asmática - Fisiopatologia obstrução brônquica resist. vias aéreas hiperinsuflação espaço morto alt. dinâmica tórax e diafragma complacência distúrbio V/Q PaO2 PaCO2 trabalho respiratório atelectasias pressão negativa pleural insuficiência cardíaca DC vasoconstrição pulmonar Helfaer MA. In: Roger MC, ed: Textbook of pediatric intensive care,1992;258-95

Classificação da Crise

Risco de evolução fatal Intubação prévia por crise Três ou mais visitas à emergência ou duas ou mais hospitalizações por asma no último ano Uso frequente de corticoide sistêmico Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de b2-agonista de curta ação por mês Problemas psicossociais depressão baixo nível socioeconômico dificuldade de acesso à assistência baixa adesão a tratamentos prévios Comorbidades Asma lábil com variações acentuadas de função pulmonar, ou seja, mais que 30% do PFE ou VEF1 Má percepção do grau de obstrução pelo paciente

Exames complementares Gasometria 1ª fase: Alcalose respiratória 2ª fase: Hipoxemia e alcalose respiratória 3ª fase: Hipoxemia 4ª fase: Hipoxemia e acidose respiratória 5ª fase: Hipoxemia e acidose mista Radiografia de tórax Não está indicada de rotina, exceções: Doente intubado Suspeita de: Barotrauma Atelectasia Pneumonia Sibilância de outra etiologia

Tratamento

Níveis de Evidência Nível A: RTCs bem desenhados ou estudos diagnósticos em populações relevantes Nível B: RTCs ou estudos diagnósticos com limitações menores Nível C: Estudos observacionais (caso-controle e coorte) Nível D: Opinião de especialistas, relato de caso Nível X: Situações excepcionais onde a validação dos estudos não pode ser feita e há uma clara preponderância do benefício sobre o prejuízo

Tratamento da Crise Oferecer O2 (evidência C) Se sat <93%

Beta - 2 Agonista inalatório Indicada em todos os pacientes (evidência A) Inalador dosimetrado e espaçador (MDI) é preferível à inalação com nebulizadores nos casos leves e moderados (evidência B) Crianças de 2 a 4 anos depositam no pulmão metade da medicação administrada, comparada com crianças de 5 a 8 anos Beta-2 contínuo pode ser mais eficaz em pacientes mais graves, para realizar inalação contínua são necessários dispositivos específicos que não estão disponíveis em nosso meio

Brometo de Ipatrópio No pronto socorro é recomendado (evidência A) menor taxa de internação, em especial nos pacientes com crise grave Na internação: não recomendado (evidência A)

Corticóide No pronto socorro: administrar CE sistêmico nos pacientes com crises moderadas e graves e em pacientes que não responderam à terapia inicial com beta-2 (evidência A) Prednisona VO mostrou ter efeito equivalente ao da metilprednisolona EV (evidência A) prescrever por 5 a 10 dias após a alta do para prevenir recorrência Na internação: administrar CE sistêmico nos pacientes internados com crise asmática (Evidência A)

Sulfato de Magnésio Sulfato de magnésio EV: considerar MgSO4 nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles com crises graves sem melhora após uma hora de tratamento(evidência A, em maiores de 5 anos)

Beta -2 Agonista parenteral Considerar adição de bolus de salbutamol (ou terbutalina) em crianças em casos graves em crianças quando paciente não respondeu ao tratamento inicial (evidência B, maiores de 2 anos) Beta – 2 Agonista contínuo pode ser considerado em UTI Consenso brasileiro considera uso subcutâneo em paciente incapaz de realizar nebulização

Terapias de Resgate Heliox: considerar o uso de heliox na nebulização com salbutamol nos pacientes com crises com risco de morte e naqueles em que o quadro se mantém grave após uma hora de tratamento (Evidência B) – Norte Americanos Metilxantinas: considerar o uso de aminofilina na UTI em crianças com crise quase fatal, que não responderam às doses máximas de broncodilatadores e corticóides (evidência C); não é recomendado em crises leves e moderadas (evidência A)

Doses

Ventilação Não Invasiva Boa evidência em adultos com DPOC exacerbada e EAP Pouca evidência de VNI em crianças na emergência Pode ser usada em crianças colaborativas, como alternativa antes da IOT Contra indicada em criança inconsciente, OVAS, malformação de face e risco de aspiração

Indicações de Intubação Fadiga progressiva ou exaustão Alteração no nível de consciência Alteração na frequencia respiratória PCR ou PCR iminente Hipoxemia grave Hipercarbia progressiva

Porque hesitar em intubar... Corpo estranho na traqueia agrava o broncoespasmo Ventilação com pressão positiva aumenta o risco de barotrauma e hipotensão Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9 > 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave ocorre durante ou imediatamente depois da intubação Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30

Resumindo Asma é doença crônica de alta prevalência O diagnóstico é difícil em crianças menores de 5 anos Crise asmática deve ser classificada e tratada de acordo com gravidade Beta 2 agonista é a medicação mais importante para tratamento da crise O uso de spray com espaçador é indicado sempre em crises leves a moderadas em crianças Associar corticóide em crises moderadas, graves ou muito graves, mantendo por pelo menos 3-5 dias Outras terapias de resgate podem ser uilizadas antes da necessidade de intubação

Dúvidas ?

Referências Global Initiative for Asthma – GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited 2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ GINA_Report_2010.pdf National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), National Asthma Education Prevention Program (NAEPP). Expert panel report 3. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report; 2007. British Guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guideline Network, 2012. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012.