Audiência Pública Comissão de Direitos Humanos e Legislação Participativa do Senado Federal “Proposta da ANVISA para a retirada de circulação dos medicamentos inibidores de apetite.”

Do que estamos falando? Nota Técnica – NUVIG/ANVISA Parecer da CATEME Recomendação à DICOL de Cancelamento de registro dos medicamentos inibidores do apetite por problemas de segurança no uso

HISTÓRICO

Assessor da Secretaria de Vigilância Sanitária do MS Nov/1993 – Parecer e Recomendações do Grupo de Estudos Assessor da Secretaria de Vigilância Sanitária do MS Cancelar o registro de medicamentos associados anorexígenos tipo anfetamínicos + benzodiazepínicos Proibição da manipulação de medicamentos controlados, incluindo os inibidores de apetite Facilitar o registro dos anorexígenos como monodrogas Desenvolver programas de educação /prevenção sobre o uso inadequado dos anorexígenos Impedir a entrada no país de outros anfetamínicos

18/08/1994 – Portaria n° 87 SVS-MS 11/03/1994 – Resolução n° 1404 CFM 1994 – Norma de Proibição de medicamentos associando Anoréticos + Ansiolíticos 18/08/1994 – Portaria n° 87 SVS-MS Proibição da produção de medicamentos associando anoréticos + ansiolíticos 11/03/1994 – Resolução n° 1404 CFM Proibição da prescrição de medicamentos associando anoréticos + ansiolíticos ou em receitas independentes 16/09/1994 – Resolução n° 262 CFF Proibição da manipulação de medicamentos associando anoréticos + ansiolíticos ou em receitas independentes

Apesar das medidas o consumo de anoréticos aumentava 1989 – Consumo de 09 toneladas 1992 – 1996 – Consumo de 23 toneladas anuais 1997 – Portaria 103 SNVS-MS – instituição de maior controle do receituário e aviamento A Portaria 103 foi suspensa após 6 meses pela Portaria 166/1997 – Sem maiores justificativas

Enquanto isso no Mundo 1990 – Ministério da Saúde de Portugal Fica proibida a prescrição e preparação de medicamentos manipulados contendo isoladamente ou em associação as substâncias anfepramona, .... Femproporex, ... 1991 – British National Formulary Uso de ... Dietilpropiona, mazindol... não se justifica como uma alternativa para a perda de peso dados seus riscos envolvidos...

Enquanto isso no Mundo Chile, Espanha, Inglaterra, Estados Unidos, Itália Alertas sobre os perigos do uso imoderado França e Canadá Medidas bastante restritivas para prescrição dos anorexígenos O uso das drogas tipo afetamínicos para fins estéticos de perda de peso está sendo fortemente criticado em vários países Instituto de Salud Publica de Chile – 1992 EUA – ROTHBLUM, 1994 Espanha – BUTTLETI, 1993 Inglaterra – Thomas and Campbell, 1996 Comitê Europeu de Medicamentos Proibição dos anorexígenos tipo anfetamínicos

Grupo assessor de Estudos sobre Medicamentos Anorexígenos indica: 21/07/2000 – Parecer Técnico-científico – ANVISA Decorrente da decisão do Comitê Europeu Grupo assessor de Estudos sobre Medicamentos Anorexígenos indica: Permanência dos medicamentos no mercado brasileiro “Apesar dos estudos não contemplarem o uso a longo prazo a prática clínica tem demonstrado relação benefício/risco favorável desde que prescritos criteriosamente” Necessidade de coibir abusos de prescrição e manipulação “Estudar a proibição da manipulação de medicamentos a base de anorexígenos e de hormônios tiroideanos”

2003 – Estatísticas apresentadas pela JIFE – Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes - ONU Brasil foi responsável pelo consumo de cerca de 76,3% da ANFEPRAMONA produzida mundialmente Brasil foi responsável pelo consumo de cerca de 78% da FEMPROPOREX produzido mundialmente ANVISA REALIZA “PAINEL DE MEDICAMENTOS COM INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PARA A OBESIDADE”

Resultados do Painel ANVISA 2003 Manutenção dos medicamentos Anfepramona, Femproporex e Mazindol Inexistência de dados científicos que justifiquem a sua retirada do mercado e sendo consideradas eficazes pela prática clínica Colocação de advertências em bulas e rotulagens sobre possibilidade de dependência física e psíquica advindas do uso prolongado Alerta de que até o momento não há dados científicos disponíveis na literatura que comprovem a eficácia das drogas após 12 semanas de uso Porém, pela obesidade ser uma patologia crônica caberá ao profissional médico a manutenção ou não da terapia.

Resultados do Painel ANVISA 2003 – Cont. Proibição das formulações magistrais contendo anorexígenos Identificação da existência de um processo “irresponsável” de prescrição “Contudo o amparo legal coibindo os abusos cometidos é suficiente, cabendo aos Conselhos de Classe a fiscalização e punição de profissionais inescrupulosos que utilizam tais medicamentos de forma inadequada”

2005 Divulgação de relatório da JIFE Dados da ANVISA Riscos no aumento do consumo de medicamentos anorexígenos no Brasil para fins de emagrecimento Dados da ANVISA 2003 2004 MANIPULADOS INDUSTRIALIZADOS ANFEPRAMONA 85,9% 14,1% 80,2% 19,8% FEMPROPOREX 78,1% 21,9% 78,7% 21,3%

Regulamentação de controle dos anorexígenos ANFEPRAMONA, FEMPROPOREX E MAZINDOL Lista das substância psicotrópicas anorexígenas Notificação de receita B2 Doses Diárias Recomendadas (DDR) I- Femproporex: 50,0 mg/dia; II - Fentermina: 60,0 mg/ dia; III - Anfepramona: 120,0 mg/dia; IV - Mazindol: 3,00 mg/dia. SIBUTRAMINA Lista das outras substâncias sujeitas à controle especial Sujeitas a Receituário de Controle Especial em duas vias

ANVISA – CP 89/2006 Consulta Pública para ampliar o controle dos medicamentos anorexígenos Notificação da lista A A SOBRAVIME se manifestou sobre a CP Cancelamento do registro e retirada do mercado de produtos contendo anfepramona, femproporex e mazindol.

DADOS DO SNGPC - 2009 SUBSTÂNCIA PRESCRIÇÕES INDUSTRILIZADOS MANIPULADOS TOTAL DE PRESCRIÇÕES ANFEPRAMONA 102.618 978.505 1.081.123 FEMPROPOREX 174.839 664.081 838.920 MAZINDOL 14.881 24.167 39.048 SIBUTRAMINA 1.707.737 1.242.380 2.950.117 TOTAL 2.000.075 2.909.133 4.909.208

DADOS DO SNGPC - 2010 SUBSTÂNCIA PRESCRIÇÕES INDUSTRILIZADOS MANIPULADOS TOTAL DE PRESCRIÇÕES ANFEPRAMONA 143.046 1.168.430 1.311.476 FEMPROPOREX 284.222 794.603 1.078.825 MAZINDOL 22.497 8.350 30.847 SIBUTRAMINA 1.274.867 720.923 1.995.790 TOTAL 1.724.632 2.909.133 4.416.790

Entre os 10 maiores prescritores/2009 Sibutramina Nutrologia Endocrinologia Medicina do Tráfego Anfepramona Femproporex Nutrologia Pediatria Mazindol Obstetrícia Endocrinologia

Entre os 10 maiores prescritores/2010 Sibutramina Nutrologia Endocrinologia Medicina do Tráfego Anfepramona Femproporex Pediatria Mazindol Obstetrícia Endocrinologia

HISTÓRICO 2010/2011

Revisão do perfil de segurança com estudo SCOUT Sibutramine Cardiovascular Outcomes - SCOUT Solicitado pela EMA para a Abbot – estudo para avaliar o risco da sibutramina entre usuários obesos com antecedente cardiovascular Durou 6 anos, Multicêntrico, duplo cego e controlado por placebo Aproximadamente 10.000 pacientes Obesidade associada a doenças cardiovasculares Diabetes do tipo 2, com sobrepeso Obesidade associada a fatores de risco para doenças cardiovasculares Apenas 30% dos tratados com Sibutramina perderam pelo menos 5% do peso em 3 meses Aumento de 16% do risco cardiovascular o sibutramina

Revisão do perfil de segurança com estudo SCOUT 21/01/2010 – EMA – suspende a comercialização da Sibutramina Aumento de eventos graves, não fatais - como derrame e infarto de miocárdio Perda de peso com Sibutramina foi modesta e não é mantida com a suspensão do medicamento Apesar de o estudo ter sido realizado em grupo de pacientes que não faz parte do público-alvo indicado em bula e por tempo maior do que recomendado Pacientes obesos e com sobrepeso são suscetíveis a terem maior risco de eventos cardiovasculares Dados do SCOUT são relevantes para o uso na prática clínica Benefícios de perda de peso não superam os riscos

Revisão do perfil de segurança com estudo SCOUT 21/01/2010 - FDA Notificação aos profissionais de saúde sobre o aumento do risco de parada cardíaca e derrame com pacientes com história de problemas cardiovasculares Inclusão na bula de novas contra-indicações 28/01/2010 – ANVISA Contra-indicação do uso de sibutramina em pacientes com perfil semelhante os incluídos no estudo Obesidade associada à existência, ou antecedentes, de doenças cardio e cerebrovasculares Diabetes Mellitus tipo 2, com sobrepeso ou obesidade e associada a mais um fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares

Medidas Regulatórias de controle 02/03/2010 – Relatório da JIFE “governo brasileiro aprovou nos últimos anos medidas para coibir o consumo de anorexígenos, que altera a legislação nacional para melhorar a fiscalização da distribuição interna dessas substâncias e assegurando obrigações estritas de apresentação de receita médica”. 30/03/2010 - ANVISA Remanejamento da Sibutramina da lista C1 para a lista B2 06/06/2010 – ANVISA Permite a prescrição de Sibutramina para tratamentos de até 60 dias e especifica a DDM de 15m/dia

Medidas Regulatórias de controle Assunto começa a tomar conta da mídia ANVISA Discussão e análise em curso na ANVISA Poderia levar a medidas mais restritivas caso fossem necessárias para diminuir os possíveis riscos à população Médicos endocrinologistas criticaram a medida de maior controle e se posicionaram que esta medida de controle poderia dificultar o acesso ao medicamento

Conclusões do Estudo SCOUT 08/10/2010 – FDA Recomenda a suspensão da prescrição e consumo de sibutramina Riscos cardiovasculares desnecessários aos pacientes Risco de evento cardiovascular na população estudada superou qualquer benefício de modesta perda de peso _/10/2010 - ANVISA Parecer da área técnica recomendando cancelamento do registro de sibutramina no Brasil – encaminhado para DICOL _/10/2010 – ANVISA DICOL solicita parecer da CATEME a respeito do assunto

Conclusões do Estudo SCOUT 27 e 28/10/2010 – CATEME Recomenda o cancelamento do registro dos medicamentos contendo sibutramina Recomenda o cancelamento do registro dos medicamentos Anfepramona, Femproporex e Mazindol Risco do aumento de consumo Baixo perfil de eficácia a longo prazo 13/12/2010 - ANVISA DICOL – Chamar Audiência Pública para obter subsídios e informações adicionais à proposta de retirada do mercado brasileiro dos medicamentos inibidores do apetite por problemas relacionados com segurança e eficácia destes produtos

NOTA TÉCNICA DA ANVISA 17/02/2011 – publicação de Nota Técnica sobre Eficácia e Segurança dos Medicamentos Inibidores de Apetite Foram avaliados cerca de 170 trabalhos científicos indexados Metodologia de análise Parâmetros de melhores evidências científicas disponíveis para avaliação de eficácia e segurança para a inibição do apetite Princípios da Medicina baseada em Evidência e exigências regulatórias

DADOS DE NOTIFICAÇÃO DE REAÇOES ADVERSAS NO BRASIL Anfepramona – 341 notificações de RA 16% graves 48% SNC 15,8% - Inefetividade Femproporex – 662 notificações de RA 38% graves 1 óbito 10% - Inefetividade Mazindol – 88 notificações com 111 RA 38% graves 1 óbito 10% - Inefetividade Sibutramina – (2000 a 2010) – 163 notificações de RA 20% Sistema Cardiovascular 37,5% SNC 3% - Inefetividade

AUDIENCIA PUBLICA Realizada em 23/02/2011 Participaram cerca de 277 pessoas Transmitida via internet Apresentação da Nota Técnica da ANVISA Considerações iniciais Ministério da Saúde ANFARMAG Sobravime AMB No total de 19 participantes fizeram manifestações orais

AUDIENCIA PUBLICA Contribuições protocoladas – Documentos Diretrizes Clínicas da Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar. Obesidade e Sobrepeso: Tratamento Farmacológico Estudo sobre Anorexígenos da ANFARMAG Parecer técnico sobre Uso de Anorexígenos do CRF-SP Abaixo assinado “manifestação interestadual de médicos especialistas no tratamento da obesidade e síndrome metabólica contra a proibição dos medicamentos anorexígenos no Brasil” Moção da Câmara Municipal de São Caetano do Sul Apoio à ANVISA pela proposta de proibir os emagrecedores que atuam no sistema nervoso central

SITUAÇÃO ATUAL Sibutramina Anfepramona, Femproporex e Mazindol Registro cancelado mundialmente – problemas de segurança Dados científicos demonstram eficácia modesta Relação benefício/risco desfavorável Anfepramona, Femproporex e Mazindol Registro a mais de 30 anos Inexistem dados científicos suficientes para a manutenção no mercado Uso sustentado basicamente pela prática clínica Histórico de 20 anos de ampliação do controle com baixo impacto no perfil de consumo

SITUAÇÃO ATUAL Parecer técnico-científico da CATEME pela retirada dos medicamentos do mercado nacional Solicitação de entidades médicas pela manutenção dos medicamentos Aumento no controle da Prescrição e Dispensação “Recomenda-se, que sejam utilizados os medicamentos industrializados disponíveis no mercado” Solicitação da ANFARMAG e outras entidades farmacêuticas Aumento do controle da prescrição e dispensação A implementação da Atenção Farmacêutica e da Farmacovigilância como medidas de uso racional

Conclusões da área técnica da ANVISA após audiências e análise de documentos da sociedade Em relação à sibutramina Conseqüências dos resultados do estudo SCOUT para efeitos do uso seguro da sibutramina. Cancelamento de registro da Sibutramina “os resultados do estudo apontam para o aumento no risco do aparecimento de problemas cardiovasculares e cerebrovasculares que não são contrabalançados pelos efeitos benéficos modestos e que não são previníveis na prática clínica, na medida em que seja difícil a seleção de pacientes obesos e com sobrepeso cujo uso da sibutramina seja seguro. Portanto, a relação benefício/risco é desfavorável.”

Conclusões da área técnica da ANVISA após audiências e análise de documentos da sociedade Em relação à anfepramona, femproporex e mazindol Cancelamento de registro dos medicamentos “Esses medicamentos não configuram a primeira escolha no tratamento da obesidade” “Não existem na literatura dados científicos suficientes e compatíveis com as normas regulatórias vigentes de comprovação de eficácia e segurança para efeitos de manutenção desses medicamentos no mercado” “As recomendações de uso desses medicamentos estão baseadas em estudos de relatos de casos (estudos não controlados) e de opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais”.