Infecções respiratórias agudas do trato respiratório Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família

Objetivos Definir IVAS Situar o assunto na realidade dos PSFs Discutir sobre etiologia, localização, história clínica, diagnóstico e tratamento de IVAS

Classificação Rinofaringite aguda Infecções do trato respiratório superior Faringite/ amigdalite Gripe epidêmica Otite média aguda Infecções do trato respiratório inferior Sinusite Laringotraqueobronquite Traqueobronquite Bronquiolite

Importância Principal demanda nos serviços de saúde, universalmente 20 a 40% das consultas ambulatoriais 12 a 35 das internações hospitalares pediátricas 90% de etiologia viral

Faringite/ amigdalite Vírus Rinofaringite aguda Faringite/ amigdalite Laringotra- queobronquite Traqueo-bronquite Bonquiolite Gripe epidêmica Rinovirus Parainfluenza 1 Parainfluenza 3 VRS Adenovírus Influenza A Influenza B Influenza C Coronavírus Legenda Síndrome característica Frequente

Etiologia: bactérias Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Streptococcus b-hemolíticos dos grupos A e C Staphilococcus sp TBC Difteria Mycoplasma pneumoniae (faringite, otite média, miringite bolhosa e sinusite)

Investigação Porção das vias aéreas Localizada ou em mais de uma região Manifestações sistêmicas Infecciosa? (viral ou bacteriana?) Alergia? Exames complementares Internação?

Investigação Início súbito/ insidioso Padrão da febre – contínua/ picos Estado de saúde de pessoas que convivem com a criança Mofo/ alérgenos/ pó Hospitalização recente

Exame físico Narinas Mucosa nasal e cornetos Mucosa oral Gengivas, palato, amígdalas Faringe Ouvidos Tórax - cardio Conjuntivas, linfonodos Hepatosplenomegalia

Rinofaringite/ resfriado comum Rinovírus: 1/3 – 1/2 dos casos Coronavírus: 10% dos casos Complicações: Otite Média Aguda Sinusite aguda Mastoidite Pneumococo (80-85%) H. influenzae M. catarrhalis (15-20%)

Rinofaringite/ resfriado comum Sintomas: Geralmente afebril, rinorréia serosa, obstrução nasal Febre alta, cefaléia, mialgia, mal-estar, inapetência (crianças menores) Oito épisódios ao ano ( até dois anos)

Infecção bacteriana secundária VIRAL BACTERIANA Rinorréia serosa Mais de 14 dias Infecção bacteriana secundária Sinusite Rinite bacteriana Bom estado geral Rinorréia purulenta Tímpanos congestos Hiperemia faríngea Febre, mialgia e mal-estar Tosse Até duas semanas

Rinorréia serosa: Fase inicial de viroses (sarampo) rinites bacterianas primárias ou secundárias, efeito medicamentoso Rinorréia aseomucosa ou mucosa: Fase intermediária/ final das rinites virais, resposta alérgica Rinorréia mucopurulenta/ purulenta: Fase final de rinites virais, rinites bacterianas primárias e secundárias, sinusites Rinorréia serossanguinolenta: Traumatismo mucosa, corpo estranho – sífilis congênita, difteria nasal, rinite bacteriana, sarampo

Conduta Evolução natural da doença Ineficácia e contra-indicação de: % 80 60 40 20 Evolução natural da doença Ineficácia e contra-indicação de: Antitussígenos Antibióticos Vasoconstritores Expectorantes Mucolíticos Antitérmicos Analgésicos Vitaminas – sem evidências científicas Nafazolina e fenilefrina – útil em crianças maiores Em lactentes – risco de excitação e de depressão respiratória

INDICADOS INDICADOS COM CUIDADO NÃO INDICADOS Orientações (evitar escola) Alimentação e hidratação adequada Lavagem nasal com SF(evitar solução salina hipertônica) Paracetamol se necessário Descongestionante nasal (  2 anos) Antibióticos Antiinflamatório não esteróide Antitussígenos (hiperreatividade brônquica) Expectorantes mucolíticos

Otite média aguda Após resfriado comum – prejuízo da ventilação normal pela tuba faringotimpânica Baixa idade Técnicas inadequadas de amamentação (supina) Hipertrofia de adenóides Fenda palatina

Otite média aguda Etiologia Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

Opacificação e abaulamento Otite média aguda Febre Otalgia Irritabilidade exagerada Vômitos Diarréia, cefaléia, hipoacusia e vertigem Miringite bolhosa  viral, bacteriana, pensar em Mycoplasma pneumoniae Congestão (miringite) hiperemia Opacificação e abaulamento

Otite média aguda Tratamento Antibióticoterapia em casos de confirmação de doença AGUDA Amoxacilina (40-50mg/ kg/ dia) Cepas de S. pnemoniae resistentes à penicilina, H. influenzae e M. catarrhalis produtores de betalactamase Sulfametoxazol-trimetoprim, eritromicina e azitromicina Ceftriaxona em casos de vômitos incoercíveis, dose única Tempo de tratamento ≥ 2 anos de idade, sem perfuração da MT – 5 a 7 dias 2 anos de idade ou com perfuração da MT – 10 dias

Otite média aguda Falha terapêutica Persistência de otalgia, febre, abaulamento da MT após 3 dias do início da ATBterapia Amoxacilina em altas doses – 80 a 90 mg/ kh/ dia Amoxacilina 80 a 90 mg/ kh/ dia associada a ácido clavulânico – 6,4 mg/ kg/ dia Cefuroxime – 30 mg/ kg/ dia OMA recorrente3 ou mais episódios em seis meses/ 4 ou mais em um ano) Profilaxia amoxacilina 20 mg/ kg/ dia por seis meses

Sinusite aguda Complicação de rinofaringite aguda em 0,5 a 5% dos casos Indivíduos alérgicos É mais frequente acima dos 7 anos Etiologia semelhante à otite média Seios maxilares e etmoidais Presentes ao nascimento Frontais e esfenoidais A partir de seis a 8 anos de idade

ATÉ 30 DIAS 30 A 90 DIAS > 90 DIAS Sinusite aguda Sintomas Rsfriado comum Tosse noturna (produtiva ou não) Obstrução nasal Evolução > 10 dias Associação com asma AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA ATÉ 30 DIAS 30 A 90 DIAS > 90 DIAS

Sinusite aguda Diagnóstico Exame físico – pouco valor Secreção purulenta no meato médio, após vasoconstritores tópicos Secreção purulenta no cavum Radiografia e Tomografia

Sinusite aguda Exame radiológico dos seios da face: (mento-naso, fronto-naso e lateral). Indicam sinusite a presença de nível hidroaéreo, opacificação completa do seio ou espessamento da mucosa ≥ 4mm. Não pedir abaixo dos 3 anos; evitar pedir abaixo dos 6 anos) Tomografia computadorizada de face: padrão ouro.

Sinusite aguda Tratamento Promoção da drenagem dos seios, eliminar a infecção, prevenir recorrências Amoxacilina ou amoxacilina+ clavulanato, sulfametoxazol+trimetoprim Tratamento entre 10 e 14 dias ou até uma semana após a remissão dos sintomas Doses altas de amoxacilina isoladamente, ou associadas ao clavulanato, azitromicina, claritromicina ou cloranfenicol – casos recidivantes Descongestionantes Controle de cura: clínico

Faringinte e amigdalite Queixa básica de “dor de garganta” Frequente no pré-escolar e escolar 90% dos casos viral Bacterias: Streptococcus beta-hemolíticos A, C, G; Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus, Haemophilus, Bacilo diftérico.

VIRAL BACTERIANA Bom estado geral Surtos esporádicos em ambientes fechados Início insidioso Surtos epidêmicos Febre alta contínua Picos febris intecalados com ausência de febre Prostração, mesmo em uso de antitérmicos Febre após resfriado Início abrupto Edema petéquias e enantema de palato Febre alta até 42/ 72 horas Hiperemia de pilares amigdalianos Hipertrofia de gânglios linfáticos Epstein Baar, adenovírus, Echovírus, Exsudato amigdaliano

Faringinte e amigdalite Tratamento sintomático ATBterapia em infecções bacterianas – erradicação da bactéria (Streptococcus betahemolítico  febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda) Tratamento por 10 dias - Penicilina V oral: 50 – 100.000 UI/Kg/dia pode ser em três tomadas diárias - Penicilina Benzatina: até 25Kg – 600.000UI acima de 25Kg – 1.200.000UI - Resistência: amoxacilina-clavulanato – 10 dias Cefalosporina por 5 dias - Azitromicina em dose única - Resistência

Faringinte e amigdalite Causas de falha do tratamento Não aderênciaReexposição a membros da família Tratamentos repetidos em esquemas subterapêuticos Bactérias produtoras de betalactamase (Saphylococcus aureus, Haemophilus influenzae)

Faringinte e amigdalite Tratamento cirúrgico – indicações Abscesso peritonsilar não responsivo a ATBterapia Hipertrofia amigdaliana com infecções repetidas e repercussões clínicas importantes

Faringinte e amigdalite Mononucleose: Vírus Epstein Baar, pode apresentar exsudato amigdaliano. Linfadenomegalia e esplenomegalia Febre faringoconjuntival: Adenovírus. Febre alta, conjuntivite, rinite, faringite, dor de garganta e linfadenopatia cervical. Lembra fase inicial de sarampo. Difteria: Exsudato branco acinzentado aderente, extensão para úvula e palato mole. Internação.

supraglotite epiglotite laringite laringotraqueíte laringotraqueobronquite

Epiglotite Laringite Espasmódica Laringite Viral (laringotraqueobronquite) Etiologia H. Influenzae ( mais de 90% dos casos) Hiperreativi-dade das vias aéreas Parainfluenza, Influenza, Adenovírus, VSR Início Abrupto (3 a seis horas) Abrupto Insidioso Quadro Clínico febre alta,toxemia, prostração, disfagia, salivação↑, estridor, voz abafada afebril, sem toxemia, tosse rouca, estridor febre moderada ou baixa, sem toxemia, tosse rouca, estridor Intubação quase sempre rara ocasional

Epiglotite Laringite Espasmódica Laringite Viral (laringotraqueobronquite) Exame de laringe Inflamação intensa da epiglote; adiar o exame até que se disponha de recursos cárdiorespiratórios Mucosa pálida, Inflamação da região subglótica Mucosa vermelho-escura, Inflamação da região subglótica Exame radiológico Epiglote grande e edemaciada (sinal do polegar) Estreitamen-to subglótico Estreitamento subglótico (sinal de torre da igreja) Tratamento Intubação endotraqueal ou traqueostomia; Cefalosporina de 3ª geração Ampicilina (200-400 mg/ kg/ dia) + Cloranfenicol 100 mg/ kg/ dia Umidificação, adrenalina e corticóide ocasionalmente Nebulização com adrenalina 1:1000 corticóide: dexametasona VO ou IM, 0,15 – 0,6 mg/ kgocasionalmente Duração da doença 2 – 3 dias Obs. Tratar contatos - rifampicina 1 – 2 dias 1- 2 semanas

Diagnóstico radiológico – sinal do polegar

http://www.sppt.org.br/v3/n_img/200908040320331382945.pdf

Tratamento Umidificação: névoa fria Nebulização com adrenalina (L) 1:1000 Dose: 0,5ml/Kg (máximo de 5ml) para nebulização a cada 1 – 2 horas Geralmente se nebuliza com 2 ampolas/vez Cuidar efeito “rebote” Corticóide (dexametasona): reduz hospitalização e intubação Dose: 0,15 – 0,6mg/Kg/dia Casos graves usar 0,6mg/Kg em dose única IM ou IV

Bronquiolite Aguda Conceito “Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que compromete as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos), através de um processo inflamatório agudo, levando a um quadro respiratório do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade”. Prof. Sérgio Luis Amantéa

Bronquiolite Aguda Etiologia Principal Agente: Vírus Sincicial Respiratório 50 a 80% dos casos Outros Agentes: Vírus Influenza (10-20%) Mycoplasma pneumoniae (5-15%) Parainfluenza (10-30%) Adenovírus (5-10%) Metapneumovírus (10%)

Bronquiolite Aguda Epidemiologia Acomete principalmente menores de 1 ano Pico de ocorrência entre 2 e 6 meses Aproximadamente 2 a 3% das crianças necessitam hospitalização Mais severas nos primeiros 6 meses de vida Predomínio no sexo masculino (1,7: 1,0) Distribuição sazonal (inverno e início da primavera) Aumento do número de hospitalizações na última década

Bronquiolite Aguda Fatores de Risco para Severidade Baixo peso ao nascer Prematuridade Baixas condições socioeconômicas Pais tabagistas Doenças pulmonares crônicas Doenças neurológicas adquiridas ou congênitas Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar Imunodeficiências adquiridas ou congênitas

Obstrução dos Bronquíolos Bronquiolite Aguda Fisiopatologia Infecção pelo VSR Aumento de muco Necrose do epitélio ciliar Infiltrado Linfocítico Obstrução dos Bronquíolos Edema de Submucosa

Bronquiolite Aguda Quadro Clínico Espirros e rinorréia com secreção clara Febre de 38,5 a 39 ˚C Diminuição do apetite Irritabilidade Tosse paroxística Chiado Dispnéia Apnéia

Bronquiolite Aguda Exame Físico Taquipnéia Tiragem Batimento de asa de nariz Estertores finos, sibilos e prolongamento do tempo expiratório Fígado e baço palpáveis (hiperinsuflação) Otite média

Bronquiolite Aguda Exames Complementares Oximetria de pulso ou gasometria: hipoxemia RX de tórax: hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, áreas de atelectasia e infiltrado Leucometria: leucocitose discreta geralmente sem desvio.

Bronquiolite Aguda Diagnóstico Diagnóstico Diferencial História clínica e exame físico Técnicas rápidas de identificação viral (imunofluorecência e ELISA) Padrão ouro é a cultura em tecido Diagnóstico Diferencial Asma Pneumonia Aspiração de corpo estranho Cardiopatia congênita

Bronquiolite Aguda Complicações Prognóstico Insuficiência respiratória Acidose respiratória descompensada Pneumotórax Prognóstico Evolução benigna na maioria dos casos Mortalidade em torno de 1% Pacientes com fatores de risco apresentam mortalidade de até 5% Possível relação com desenvolvimento subseqüente de asma.

Bronquiolite Aguda Tratamento Principal medida é o tratamento de suporte Reposição hidroeletrolítica Oxigenioterapia Desobstrução das vias aéreas superiores Dieta oral ou enteral Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ? Corticóide sistêmico ?

Bronquiolite Aguda Tratamento Principal medida é o tratamento de suporte Reposição hidroeletrolítica Oxigenioterapia Desobstrução das vias aéreas superiores Dieta oral ou enteral Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ? Corticóide sistêmico ?

BRONQUIOLITE Uma proporção significativa de crianças com bronquiolite apresentam hipoxemia, sendo uma das indicações de internação. A oxigenoterapia é a única medida terapêutica para a qual não existem controvérsias. A ausência de cianose não descarta a ocorrência de hipoxemia; freqüência respiratória acima de 60 irpm tem uma boa correlação com a presença de hipoxemia. A administração da dieta deve ser cuidadosa devido ao risco de aspiração pulmonar, uma complicação grave e potencialmente fatal. A dieta deve ser fracionada (pequenos volumes, com redução dos intervalos), e devem ser tomados cuidados com a posição durante e após sua administração (cabeceira sempre elevada, decúbito lateral direito). Os broncodilatadores devem ser usados quando se observa uma resposta favorável; caso contrário, são desnecessários. Não existem evidências que suportem o uso de corticóides no tratamento de bronquiolite até o momento.