INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU) Camila Delfino Infectologista Hospital Beneficência Portuguesa

Epidemiologia Dados mundiais: 130-175 milhões de infecções do trato urinário (ITU)/ano Custo de 1.6 bilhões de dólares Rara em homens EUA: 7 a 11 milhões (mulheres 01 episódio ITU/ano) 3,6 milhões de consultas/ano nos EUA entre mulheres de 18 a 75 anos Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91 Fihn S, NEJM, Jul 2003, 259-66

Epidemiologia Mulheres jovens com incidência de 0.5 a 0.7 ITUs/ano (25 -30% mulheres tem ITU de repetição) Homens: 5 a 8 ITUs por 10.000 Morbidade Média 6,1 dias com sintomas 2,4 dias restrição atividades 0,4 dia perdido trabalho Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

Patogênese - ITU Via ascendente Via hematogênica Mais comum; Cistite mais comum que pielonefrite (5%) Colonização vaginal Mecanismo incerto → motilidade mediada por flagelo e pili Via hematogênica Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

Fatores de Risco Gerais 1. Estruturais e fisiológicos: refluxo, uropatias obstrutivas 2. Comportamentais: higiene pessoal 3. Demográficas: sexo e idade Drugs 2001;61 (9):1275-1287 Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

Fatores de Riscos em Mulheres Pós-menopausa Alterações anatômicas Alterações funcionais Antecedentes de ITU Alterações estrogênicas Pré-menopausa Atividade sexual Uso contínuo de espermicidas Uso repetido de antibióticos Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91

Fatores de suscetibilidade do hospedeiro Gênero: Mulheres → gestação, atividade sexual, deficiência estrógeno Homens → patologia obstrutiva Idade → mulheres jovens Cateteres vesicais Longa permanência → 100% bacteriúria Diabetes → bacteriúria em ♀ diabéticas 8-14%

Fatores de suscetibilidade do hospedeiro Atividade sexual Pacientes com lesão medular Bexiga neurogênica Cateterização crônica ou intermitente Litíase renal, bexiga Manipulação trato genitourinário Métodos contraceptivos Hospitalização Uso prévio de antimicrobiano

Etiologia Escherichia coli (70 – 95%) Staphylococcus saprophyticus (5 – 10%) Klebsiella spp (1 – 2%) Proteus mirabilis (1 – 2%) Moura et al. J Applied Microb 2009, 106, 1779-91 Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

Bacteriúria assintomática DEFINIÇÕES Presença de bactéria na cultura quantitativa ou microscopia Bacteriúria ≥ 104 leucócitos no sedimento urinário; Na ausência bacteriúria → corpo estranho, cálculo, neoplasia, infecções genitais, TB Piúria Presença de bactéria por cultura quantitativa ou microscopia em paciente sem sinais e sintomas de ITU Bacteriúria assintomática

Paciente vai ao serviço de emergência Caso clínico Paciente vai ao serviço de emergência

Caso clínico Mulher de 49anos, sem antecedentes prévios, vai ao consultório com queixa de disúria e polaciúria, sem febre. Você suspeita de uma provável cistite. Você coleta culturas? (1) sim (2) não

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

ITU em mulheres Bent S., Saint S., The Am J Medicine, 2002

Diagnóstico clínico Disúria / polaciúria / nictúria Sensação de esvaziamento incompleto Hematúria Urgência miccional Desconforto supra-púbico Dor pélvica

Testes rápidos Muito usados na prática atenção primária; Indicados somente se sinais e sintomas discretos com probabilidade intermediária de ITU. Se presença clínica + teste positivo → probabilidade > 80%; Testes negativos não afastam bacteriúria; Evidências → mulheres sintomáticas mesmo com teste negativo se beneficiam de tratamento Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Diagnóstico laboratorial Urina tipo I (EAS, Sumário de urina, Sedimento urinário): piúria, albuminúria, hematúria, nitritos Bacteriúria: - bacterioscopia de urina não-centrifugada - urocultura quantitativa – clássica e automatizada - urocultura por dipstick (semiquantitativa) - contagem de colônias - >100.000ufc/ml - 10.000-100.000ufc/ml - 100-10.000ufc/ml Hemocultura Fam Physician 1999;59:1225; infect Dis Clin North Am 1997;11:551; N Engl J Med 1993;329:1328

Caso clínico E se fosse um homem, você coleta culturas? (1) sim (2) não

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Diagnóstico por imagem Indicações da ultrasonografia: Neonatos, crianças Homem Doença renal prévia Infecção persistente >72 horas Mulheres com infecções de repetição Nephro Dial Transplan 1999; 14:2754-62 Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

Caso clínico Qual antibiótico você prescreveria? (1) nitrofurantoina (2) sulfametoxazol-trimetoprim (3) norfloxacina (4) ciprofloxacina (5) levofloxacina

Caso clínico Por quanto tempo você trataria esta paciente? (1) Dose única (2) Três dias (3) Sete dias (4) 14 dias

IDSA Guideline, 2010

Increased resistance to first-line agents among bacterial pathogens isolated from urinary tract infections in Latin America: time for local guidelines? Andrade - Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 101(7): 741-748, November 2006

Tratamento

Caso clínico Você coletaria urocultura de controle?   (1) sim (2) não

Caso clínico Se o resultado viesse positivo, você trataria com antibióticos?   (1) sim (2) não

Bacteriúria assintomática Microbiota normal Comum em algumas populações como idosos, portadores SVD, institucionalizados, diabéticos Bacteriúria assintomática não é doença ITU → sinais e sintomas Bacteriúria e leucocitúria são informações adicionais Bacteriúria ou piúria não estabelecem diagnóstico ITU Gestantes Procedimentos urológicos Situações de risco Não diminui a frequência de episódios sintomáticos e nem melhora outros resultados Rastreio e tratamentos → não recomendados Tratamento

Bacteriúria assintomática IDSA Guideline, 2005

Bacteriúria assintomática IDSA Guideline, 2005

Bacteriúria assintomática O diagnóstico pode ser estabelecido em: Mulheres assintomáticas com duas uroculturas positivas com o mesmo agente com mais de 105 UFC Homens assintomáticos com uma urocultura com mais de 105 UFC Homens ou mulheres assintomáticos com urocultura coletada por meio de sonda de alívio com mais de 102 UFC Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54

Tratamento da bacteriúria assintomática Estudos clínicos: erradicação nem sempre satisfatória; Sem impacto em infecção sintomática, bacteremia, hospitalização, nefropatia ou óbitos; Aumento de custos e eventos adversos; Não coletar urocultura de rotina; Não tratar culturas positivas na ausência de sintomas

Bacteriúria assintomática Tratamento antes de procedimentos urológicos 1) Se previsto o sangramento de mucosa 2) Antes de ressecção transuretral de próstata Gestantes: 1) Realizar triagem no início da gestação 2) Tratar por 3 a 7 dias 3) Realizar triagem para bacteriúria recorrente – seguimento de tratamento Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54

Caso clínico E se o paciente fosse sondado?   (1) sim (2) não

Bacteriúria assintomática Não tratar: - Piúria acompanhada de bacteriúria assintomática Não realizar screening nem tratamento nos seguintes grupos: - Mulheres pré menopausa, não grávidas - Mulheres diabéticas - Idosos que vivem em comunidade - Idosos institucionalizados - Pessoas com lesão medular - Pacientes com SVD que permanecem com a sonda Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54

Tempo de uso de sonda urinária está associado ao risco de ITU Wald - Arch Surg. 2008;143(6):551-557

ITU relacionada a cateter Profilaxia com antimicrobiano sistêmico não deve ser recomendada rotineiramente em pacientes com sondagem vesical de curta ou longa duração; Profilaxia pode ser considerada em casos de ITU recidivante ou graves; Profilaxia em cateterizados → reduz bacteriúria assintomática → aumenta risco de emergência resistência; Dados insuficientes para recomendação de troca periódica da sonda IDSA Guideline, 2009

Infecções de repetição Definição: Mais de três episódios ITUs/ano Fatores de risco: Infecção urinária prévia Uso abusivo de antibióticos Infecção urinária na infância Clin Infect Dis 1999;28:723-5 Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

Infecções de repetição Mulheres pós coito vaginal; O uso de diafragma e agentes espermicidas devem ser evitados; O uso de preservativos com espermicidas, aumenta o risco de Staphylococcus saprophyticus Clin Infect Dis 1999;28:723-5 Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

Infecções de repetição: profilaxia Antibióticos Sulfametoxazol/trimetoprim e Nitrofurantoina Reinfecção ocasional Dose única Reinfecção freqüente Dose diária ou 3 x semana (6-12 meses) Clin Infect Dis 1999;28:723-5 Guay R. Drugs 2008;9:1169-205

Caso clínico Você recomendaria produtos à base de cranberries? (1) sim   (1) sim (2) não

Cranberry Cranberry → ampla variedade de formulações; Sem evidência para uso no tratamento; Prevenção → eficaz in vivo e in vitro em animais; Diminui a aderência microorganismo as células do epitélio → ↓ colonização e infecção; Ensaios clínicos limitados; Isolamento do componente ativo → tarefa difícil; Eventos adversos → interação medicamentosa; Não pode ser recomendado para profilaxia de infecções recorrentes Cranberry Guay DR, Drugs, 2009

OBRIGADA! OBRIGADA! camiladelfinors@gmail.com