ESTUDO DE CASO DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL Enfermeira Cristiane Medeiros Rodrigues Residente de Enfermagem Obstétrica Hospital Regional da Asa Sul Abril de 2007

Dados Obstétricos Data: 25/01/07 às 15h10 R.G.S., 18 anos Motivo da Internação: pós-datismo DUM: 03/04/06 DPP: 10/01/07 IG: 41 s + 2 d G 1 P o A o Fez 04 consultas pré-natais Tipo sanguíneo: B +

Dados Obstétricos PA: 100 x 80 mmHg BCF: 147 bpm Dinâmica: 0 / 10’ AFU: 36 cm Dilatação: 1 cm Altura de De Lee: - 3

Dados Obstétricos Não fuma Não refere antecedentes pessoais, nem familiares Patologia na gestação: apresentou ITU, tratada com Cefalexina HIV (teste rápido): negativo VDRL: não reagente Toxoplasmose: 1/ 1256 com IgG e IgM negativo (sem data)

Terminação Data: 25/01/07 às 21h Parto cesárea Bolsa rota no ato, LA claro RN do sexo feminino, Apgar 5-8, não foi realizada reanimação. Demorou muito para ser retirada, realizada manobra de Kristeller, não chorou ao nascer, ausência de circular de cordão, realizada aspiração de VAS e ventilação por CFR, manteve cianose periférica e hipoatividade, Ortolani +, palato íntegro, ao exame físico apresentava fácies sindrômica e máscara cianótica.

Dados do RN PN: 3.185 g Estatura: 48 cm PC: 36 cm IG por exame físico: 38 s Exame físico imediato: fácies sindrômica Classificação : AIG Realizada credeização, administração de vitamina K e vacina anti-Hep. B

Hipótese Diagnóstica: RNT + AIG ; Sindrômica ? Disjunção de suturas? Data: 25/01/07 às 23h15h Hipótese Diagnóstica: RNT + AIG ; Sindrômica ? Disjunção de suturas? RN hipoativa, chorando pouco, pouca reação à estímulos DX: 52 mg /dl CD: HV TIG 4,6; SOG Lavagem gástrica LHB 10 ml 3/3h

Evolução: Em 29/01/07 apresentava-se ictérico + / +4, com sucção ineficaz e hipotonia importante CD: SM + LMO copinho; Fototerapia Em 30/01/07 foi realizada Ecografia Transfontanela a qual identificou Hidranencefalia. Em 06/02/07 foi realizado CT de Crânio onde identificou-se: substituição quase completa do parênquima encefálico por líquor persistindo apenas o tronco e parte da estrutura mesencefálica e dos hemisférios cerebelares bem como esboço da tenda do cerebelo e da fissura sagital. Conclusão: Hidranencefalia

Figura 1 . Encéfalo Visão, audição, movimento dos olhos, recebe e coordena informações referentes ao estado de contrações dos músculos e postura Manutenção do equilíbrio e postura corporal, controle do tônus muscular e dos movimentos voluntários Condutor de impulsos nervosos, relaciona-se com funções vitais como: respiração, FC, PA, e reflexos como mastigação, movimentos peristálticos, fala, piscar de olhos, secreção lacrimal

Em 09/02/07 Parecer da Neurocirurgia: criança com hidranencefalia sem macrocefalia. PC = 35,5 cm, suturas abertas à palpação. Não houve indicação de DVP no momento. Sugerido acompanhamento ambulatorial da neurocirurgia pediátrica pois eventualmente poderia ocorrer descompensação do quadro e necessidade de Shunt Ventricular.

Cirurgia marcada para 19/03/07 no HBDF, suspensa. Em 16/03/07, foi reavaliado pela neurocirurgia que indicou a realização da DVP devido aumento do PC. Cirurgia marcada para 19/03/07 no HBDF, suspensa. Realizada em 27/03/07. Optou-se por DVP à esquerda, utilizada válvula de média pressão. DATA PC 25/01 36 cm 09/02 35,5 cm 23/02 39 cm 28/02 39,2 cm 02/03 07/03 45 cm 16/03 42,2 cm Tabela 1 . Perímetro cefálico de 25/01 a 16/03

Em 27/03/07 às 18:45, admitida na UTI Neo: apresentou convulsão focal de MSD e movimentos mastigatórios. Transferida para o Alcon Patológico em 28/03/07 com quadro de anasarca, com alimentação por SOG. Em 02/04/07, retirada a SOG para observar a aceitação do leite no copinho. Em 03/04/07, RN recebeu alta: em BEG, eupnéica, acianótica, anictérica, afebril, hipocorada (+/+4), com orientações e prescrição de Fenobarbital.

Hidranencefalia Caracteriza-se por uma ausência dos hemisférios cerebrais com meninges intactas e um crânio de aparência normal. Resulta da destruição secundária do cérebro normal ou anormalmente desenvolvido fechado dentro de suas meninges e crânio, de forma que o líquido cerebroespinhal substitui os hemisférios cerebrais ausentes.

Hidranencefalia Partes dos lobos temporal e/ou occipital, assim como do plexo coróide, podem ser preservados. O cerebelo pode estar normal, pequeno ou ausente. A perda do tecido cerebral corresponde a parte irrigada pela artéria carótida ou artéria cerebral média e anterior. Prognóstico ruim. O período de sobrevida depende da quantidade de tecido cerebral restante.

Derivação Ventrículo-peritoneal Procedimento cirúrgico que estabelece uma comunicação entre os ventrículos cerebrais e o peritônio, por meio de um catéter. Implica no desvio de LCR para a cavidade abdominal. Um dos tratamentos indicados para hidrocefalia.

O sistema de derivação apresenta três partes: Um catéter ventricular; Um reservatório e uma válvula para controlar o fluxo do LCR; Um catéter distal que será introduzido por via subcutânea na região peritoneal Figura 2. Sistema de Derivação

Figura 3. Sistema de derivação - composto de material siliconado e de plástico de polipropileno.

Procedimento Cirúrgico

Figura 4. Antissepsia da pele e marcação da incisão parietal

Figura 5. Antissepsia da pele e marcação da incisão abdominal

Figura 6. Exposição do peritônio

Figura 7. Introdução do fio guia na incisão parietal

Figura 8. Introdução do fio guia pela incisão parietal até a incisão abdominal

Figura 9. Catéter distal amarrado ao fio guia pela porção abdominal

Figura 10. Retirada do fio guia com passagem do catéter distal pelo túnel

Figura 11. Conexão da válvula ao catéter distal

Figura 12. Abertura de canal na região parietal

Figura 13. Introdução do catéter ventricular pelo canal aberto na região parietal

Figura 14. Retirada de líquor para realização de cultura

Figura 15. Conexão do catéter distal à válvula

Figura 16. Acomodação da válvula no tecido subcutâneo da região parietal

Figura 17. Introdução de todo catéter distal na região abdominal

Figura 18. Término da introdução do catéter distal na região abdominal

Figura 19. Feridas operatórias pós-sutura

Figura 20. Término do procedimento cirúrgico

Complicações da DVP Extrusão do catéter pela pele; Fístulas liquóricas e Perfuração de vísceras; Subdrenagem Desconexão, rotura ou obstrução do sistema de derivação; Sobredrenagem: Resultante do efeito-sifão, gerado pelas mudanças de posição do paciente, levando ao colapso ventricular e à formação de hematomas IC Ascite; Cranioestenoses Peritonite causada por infecção: os microrganismos mais prevalentes são os Sthaphylococcus aureus e Sthaphylococcus epidermidis. Entre os bacilos Gram-negativos, são freqüentes as Enterobactérias, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. Migração da ponta do catéter para o escroto causando hidrocele

Cuidados de Enfermagem Manter a lactente em decúbito contrário ao lado da cirurgia nas primeiras 24 horas e em semifowler; Manter coxim em região cervical; Verificar sinais vitais de rotina: atenção para sinais de hipertermia; Avaliar ferida cirúrgica e trajeto dos catéteres: observar sinais de sangramento, identificar extrusão do catéter pela pele; Manter a lactente o mais tranquila possível afim de evitar um bombeamento excessivo e com isso drenagem rápida de LCR

Cuidados de Enfermagem Identificar sinais e sintomas da subdrenagem (são os mesmos do aumento da PIC): Náusea, vômito; Apnéia, bradicardia e irritabilidade; Convulsões; Fontanela tensa e protuberante, ingurgitamento das veias do couro cabeludo; Edema no trajeto dos catéteres, devido desconexão e extravasamento de LCR do sistema de derivação; Sensibilidade à luz e outros distúrbios visuais. Medir e avaliar perímetro cefálico diariamente.

Bibliografia DIAMENT, A.; CYPEL, S. Neurologia Infantil. São Paulo: Editora Atheneu, 1996, 3ª ed. FULLER, J. R. Tecnologia Cirúrgica: Princípios e Práticas. Ed. Guanabara Koogan, 2000, 3ª ed. RODECK, C. H.; WHITLE, M. J. Medicina Fetal: Fundamentos e Prática Clínica. Editora Revinter, 2005 AVERY, G. B. et cols Neonatologia: Fisiopatologia e Tratamento do RN. Ed. Artes Médicas, 4ª edição, p. 1139 – 1162 LIMA, M. M.; PEREIRA, C. U.; SILVA, A. M. Infecções em dispositivos neurológicos implantáveis em crianças e adolescentes. Arq. Neuro-Psiquiatr., Mar 2007, vol.65, no.1, p.118-123 LLOPIS, J. S.; OLIVAS, J. A.; ASUNCIÓN, C. B. Derivacion Ventriculoperitoneal. Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante. Disponível em www.neurocirurgia.com/intervenciones/dvp. Acesso em 20 de março de 2007 Consultem: Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto