Pneumonia associada à ventilação mecânica Marcadores biológicos e prognóstico Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale

Sepse: Uma Doença Complexa Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Sepse: Espectro de Gravidade Bone et al. Chest. 1992;101:1644. Sepse Sepse Grave SIRS PAVM SIRS com foco infeccioso presumido ou confirmado Resposta clínica inespecífica a uma agressão ao organismo, determinando 2 dos seguintes: Temp 38oC or 36oC FC 90 bpm FR 20/min Leucócitos 12,000/mm3 ou 4,000/mm3 ou >10% imaturos Sepse com 1 disfunção orgânica Cardiovascular (hipotensão refratária) Renal Respiratória Hepática Hematológica SNC Acidose metabólica inexplicada Most normal cells have two copies of the HER2 gene and small amounts of HER2 protein on their surfaces (Hynes and Stern, 1994). For reasons not currently known, cells may produce many copies of the HER2 receptor, a condition known as overexpression. HER2 protein overexpression is associated with increased cell division and a high rate of tumor growth. It may also be associated with transformation to the cancer cell phenotype (Kraus et al, 1987; DiFiore et al, 1987; Hudziak et al, 1987). HER2 protein overexpression has been reported in malignancies other than breast cancer, including ovarian cancer (Slamon et al, 1989) gastric cancer (Yonemura et al, 1991) colon cancer (Holzmann et al, 1992) endometrial cancer (Hetzel et al, 1992; Saffari et al, 1995) lung cancer (Kern et al, 1993; Pastorino et al, 1993) salivary gland cancer (Press et al, 1994) pancreatic cancer (Peiper et al, 1997) prostate cancer (Ross et al, 1997; Zhang et al, 1998) The significance of HER2 protein overexpression in these cancers is not yet known.

Biomarcadores estudados na PAVM Interleucinas Proteína C-Reativa Procalcitonina Copeptina Pro-ANP sTREM-1

Evolução de marcadores inflamatórios após uma infecção bacteriana Meisner, J Lab Med, 1999

Procalcitonina e Proteína C Reativa Aumento precoce na infeccção. Melhor valor preditivo negativo. Aumenta mesmo na presença de imunossupressores. Melhor correlação com os desfechos, especialmente mortalidade. PROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior disponibilidade. Pico de elevação mais tardio. Baixa especificidade, especialmente em pacientes com SRIS. Menor elevação em pacientes com corticóides e imunossupressores.

Categorias de diagnóstico: Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. 106 pacientes: 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e intestinal 96 pacientes com suspeita clínica de PAV Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6 Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL Categorias de diagnóstico: PAV: clínica + LBAp ≥ 103 UFC/mL Não PAV

Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. RESULTADOS: PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano) Não PAV: 52 pacientes PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)

Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. RESULTADOS: PAV: 44 pacientes Sobreviventes: 2,9 ng/mL Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02) PCT alveolar não demonstrou diferença entre grupos

Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H. Eur Respir J.,2005;25:804 Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes morreram na UTI sob antibioticoterapia. 18 sobreviveram 11 morreram Coleta:diária a partir do diagnóstico

C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H. Eur Respir J.,2005;25:804 * ** **** *** *p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002 # p=0,342 ¶ p=0,133 *** p<0,001

63 pacientes com PAV 38 com evolução desfavorável 14 mortes 21 recorrências de PAV 3 infecções extra-pulmonares 25 com evolução favorável Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.

Desfecho desfavorável * p<0,05 ** p<0,001 ***p<0,0001

Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada. 75 pacientes foram estudados Coleta: AET com cultura quantitativa PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) PCR: Nephelometria (Bade Behring) Coletas: D0, D3 e D4

PCT = PCTD4 – PCTD0 PCR = PCRD4 – PCRD0 SOFA = SOFAD4 – SOFAD0 CPIS = CPISD3 – CPISD0 > 0 valores crescentes  ≤ 0 valores decrescentes

68 pacientes com único patógeno Tratamento inapropriado: 22(32,4%) Início recente: 21(30,9%) Mortalidade:16 (23,5%)

Copeptina Peptídeo estável que reflete a arginina vasopressina (AVP), hormônio anti-diurético produzido no hipotálamo. Retenção de água, regulação da osmolaridade e homeostasia cardiovascular

Copeptina Struck J et al. Peptides 2005;26:2500-2504 Morgenthaler et al.,Clin Chem 2006;52(1):112-119

Peptídeo natriurético atrial (ANP) Regula uma variedade de parâmetros fisiológicos incluindo diurese e natriurese e reduz a pressão arterial sistêmica. Devido a sua meia-vida mais longa, a porção N -terminal do proANP, particularmente sua porção medial da molécula (MR-proANP) tem sido utilizada para avaliar pacientes com sepse. Liberado pelos miócitos em associação com dilatação ventricular e sobrecarga pressórica

Predição de mortalidade 489,0 pmol/L Sens.:65% Esp.:76% 465,5pmol/L Sens.:73% Esp.: 72%

Biomarcadores e PAVM CONCLUSÕES: Aumento da PCT indica resposta inflamatória sistêmica do hospedeiro à infecção. Copeptina e Pro-ANP auxiliam na avaliação do prognóstico. Persiste a dúvida se os biomarcadores podem reduzir o uso de antibióticos.