Um olhar pela Anestesia Geral Instituto Politécnico de Setúbal – Escola Superior de Saúde Pós-Graduação em Enfermagem Perioperatória Um olhar pela Anestesia Geral Unidade Temática: Anestesia e Farmacologia no Bloco Operatório Outubro 2011

O enfermeiro perioperatório deve desenvolver conhecimentos sobre a anestesia, as várias técnicas anestésicas, agentes anestésicos e interacções farmacológicas dos mesmos, técnicas e métodos de monitorização para conseguir um desempenho eficaz e eficiente face às necessidades do doente e equipa cirúrgica. (AESOP, 2006)

Enfermeiro de Anestesia Espera-se que consiga “(…) manter uma observação e vigilância intensivas; ter capacidade para despistar sinais e sintomas de complicações que possam surgir; estar apto a actuar em situações de urgência e emergência” (AESOP, 2006, p.110).

Considerações para a execução de cuidados de enfermagem perioperatórios com qualidade e segurança no domínio da anestesia geral

Avaliação Pré-anestésica Realizada pelo anestesista durante a Consulta de Anestesia; Tem como objectivo principal a diminuição da morbilidade e mortalidade de doentes submetidos a cirurgia e a procedimentos técnicos sob anestesia. OBJECTIVOS: Avaliar e tratar co-morbilidades associadas; Avaliar e reduzir o risco anestésico e cirúrgico; Identificar necessidade de técnicas anestésicas especiais e/ou cuidados diferenciados no pós-operatório; Estabelecer um plano anestésico do perioperatório; Educar doente e familiares sobre o papel da anestesiologia; Obter consentimento informado; Evitar cancelamento de cirurgias.

Avaliação Pré-anestésica Avaliação da Via Aérea (Frontal e perfil, classificação Mallampati) Avaliação Clínica (História Clínica + Exame Físico) Avaliação do Risco (Classificação ASA) Avaliação da Experiência Cirúrgica Anterior Avaliação dos Exames Pré-Operatórios (MCDT) Definição do Plano Anestésico

Avaliação Pré-anestésica Definição do Plano Anestésico Pré-medicação; Tipo de Anestesia (Geral – via área, indução, manutenção; Regional – técnica, agentes); Intra-Operatório (monitorização, posicionamento, fluidoterapia, técnicas especiais); Pós-operatório (controlo da dor e necessidade de unidade de cuidados intensivos).

+ Avaliação Pré-anestésica Visita Pré-Operatória de Enfermagem Maior conhecimento sobre o doente/família, possibilitando cuidados mais individualizados e seguros; Maior cooperação entre Enfermeiro de Anestesia e Anestesista.

No dia da cirurgia verificar o plano operatório; FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fases: pré-anestésica e indução) verificar o plano operatório; preparar e testar o material necessário para o acto anestésico; verificar a operacionalidade da sala operatória; acolher o doente no BO  validar permeabilidade do acesso venoso, cumprimento do jejum e da pré-medicação, alergias, próteses dentárias Monitorizar o doente  ECG; TA não invasiva; oximetria periférica receber a informação do enfermeiro do internamento; instalar o doente na suite operatória; preparar a anestesia; colaborar na indução anestésica do doente; colaborar no posicionamento do doente;

No dia da cirurgia Aparelho de Anestesia (Ventilador) Verificação do aparelho de anestesia Produz uma mistura rigorosa e controlada de gases (O2, Ar, N2O e halogenados) Ventila o doente Monitoriza o doente Aparelho de Anestesia (Ventilador)

No dia da cirurgia Verificação do aparelho de anestesia Verificação de presença de equipamento de ventilação de emergência; Avaliação do sistema de ventilação automática; Avaliação do sistema de ventilação manual; Abertura do sistema de exaustão; Vaporizadores fechados; Debitómetros fechados; Válvula APL aberta; Traqueias conectadas e prontas a usar; Monitor a funcionar e com capnografia; Filtro anti-bacteriano.

Anestesia Loco-regional De acordo com o plano anestésico … Anestesia Geral Bloqueio de Plexo Anestesia Loco-regional

No dia da cirurgia Anestesia Geral Consiste num estado de inconsciência reversível, caracterizado por amnésia (hipnose), analgesia e acinésia (depressão dos reflexos, relaxamento muscular) e manutenção da homeostasia. Promove uma rápida recuperação anestésica e cirúrgica. Balanceada Inalatória Endovenosa Dissociativa Combinada

No dia da cirurgia Anestesia Geral Tipo de Anestesia Características Balanceada Administração balanceada de agentes endovenosos e inalatórios. Técnica frequentemente utilizada por ser mais prática, previsível e barata. Inalatória Indicada em situações de ausência de acessos venosos. Permite a manutenção de ventilação espontânea. Não indicada em situações de estômago cheio e de risco de hipertermia maligna. Endovenosa Funciona através de um algoritmo farmacocinético, que relaciona o peso, altura, idade, sexo e a Concentração Plasmática no órgão-alvo. Menor incidência de vómitos no pós-operatório. Segura quando risco de hipertermia maligna. Dissociativa Dissociação entre o tálamo e o córtex através da administração de Cetamina. Provoca amnésia e analgesia com efeitos ventilatórios mínimos. Abertura espontânea dos olhos mantida, mas sem processamento de informação. Efeitos secundários: sialorreia na faringe e efeitos alucinogénicos. Combinada Possibilita o controlo da via aérea e ventilação. Diminuição da quantidade de anestésicos gerais administrados, levando a menos efeitos hemodinâmicos e uma recuperação anestésica mais rápida. Analgesia pós-operatória de melhor qualidade.

No dia da cirurgia FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: indução) Certificar presença de fármacos de emergência na sala; Presença de sistema de aspiração e funcionalidade; Preparar e rotular os fármacos; Administrar lentamente os fármacos e manter velocidade do soro constante; Preparar material para abordagem da via aérea (cabo e lâmina de laringoscópio estável e do tamanho adequado, máscara facial, tubo orotraqueal, seringa para insuflar o cuff, tubo de guedell, pinça de maguil e condutor, estetoscópio); Fornecer o material para assegurar a via aérea, colaborando da entubação e fixação do tubo, durante a avaliação do seu posicionamento pela auscultação; Elabora os registos de enfermagem.

No dia da cirurgia FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: indução) Estar desperto para as complicações que podem surgir nesta fase: Hipotensão Bradicárdia Rigidez torácica Ventilação por máscara facial difícil Entubação traqueal difícil Paragem cardíaca

No dia da cirurgia Mantém: vigilância intensiva da ventilação; FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: Manutenção) Mantém: vigilância intensiva da ventilação; permeabilidade das vias aéreas; Permeabilidade dos acessos venosos; Monitorização cardíaca; Balanço hídrico e monitorização do débito urinário; Monitorização térmica; Monitoriza integridade cutânea; Posicionamento cirúrgico do doente; Conforto e bem-estar do doente; Despista instabilidades hemodinâmicas; Vigilância e controlo da dor; Elabora os registos de enfermagem.

No dia da cirurgia FUNÇÕES DO ENFERMEIRO DE ANESTESIA (Fase: Reversão) Confirma presença de sistema de aspiração e funcionalidade; Colabora na extubação do doente e reversão anestésica; Promove um ambiente calmo; Vigia respiração do doente e despista sinais de hipoventilação; Avalia a integridade cutânea do doente; Assegura equipamento, suporte ventilatório e módulos de monitorização de transporte; Assegura a permeabilidade dos acessos e a oxigenação do doente durante o transporte; Avalia dor e presença de náuseas ou vómitos; Reúne as informações e documentos do processo clínico do doente; Elabora os registos de enfermagem e transmite a informação do doente ao colega da UCPA, UCI ou serviço de internamento, assegurando a continuidade dos cuidados.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes Inalatórios Agentes Endovenosos Barbitúricos Benzodiazepinas Opióides Relaxantes musculares Agentes antagonistas

Classes de Agentes Anestésicos Agentes inalatórios Todos induzem de forma rápida a perda de consciência; São absorvidos directamente pelos alvéolos, permitindo um início rápido da indução; Para cumprir a sua função, provocam alterações na actividade do sistema nervoso central; São eliminados pelas vias respiratórias.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes inalatórios Características Protóxido de Azoto Potencializa o efeito de outros agentes inalatórios e aumenta a velocidade de indução. É sempre administrado com o oxigênio para prevenir a hipoxémia Causa uma depressão miocárdica mínima, mantem o débito cardíaco, volume da sístole, e pressão arterial. É um analgésico fraco. Pode ser suficiente para cirurgia minimamente invasiva, como cirurgia dentária. Desflurano Novo agente utilizado pela sua estabilidade cardiovascular. É um agente seguro, sem causar toxicidade hepato-renal. É irritante na via aérea na indução, levando à suspensão respiratória, laringoespasmo e tosse. Sevoflurano É considerado o agente inalatório mais próximo do ideal, devido à sua estabilidade cardiovascular. A indução por máscara facial é bem tolerada, não provocando irritação das vias aéreas.  Não tem efeito hepatotóxico, mas pode provocar toxicidade renal em cirurgias muito prolongadas. Isoflurano Era considerado o agente inalatório de eleição, mas foi substituído pelo sevoflorano e desflurado por serem mais estáveis. Provoca instabilidade do miocárdio, aumentando a frequência cardíaca e diminuindo a circulação vascular periférica. Indução suave. Sem hepatoxicidade. Ligeiro aumento da circulação cerebral. Provoca relaxamento músculo-esquelético. Halothano Utilização muito limitada. É utilizado como broncodilatador.  Pode ser usado na indução por máscara facial na pediatria, por acção rápida bem tolerado.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes inalatórios Durante a história da anestesia, já foram utilizados mais de 20 agentes inalatórios diferentes para anestesiar. No entanto, através da pesquisa científica, foram eliminados do mercado devido: a problemas de toxicidade (quer para o doente, como para os profissionais de saúde); fácil inflamabilidade; aparecimento de novos agentes com menor efeitos secundários e mais estáveis.

Considerações de segurança para a utilização de agentes anestésicos inalatórios

Prática Recomendada (AESOP 2011) Recomendação 1 – No Bloco Operatório é obrigatório existirem condições que assegurem a manutenção de um ambiente seguro e qualidade do ar respirável para profissionais e doentes. A UCPA tem um risco de acumulação de gases anestésicos superior às salas de cirurgia porque os doentes eliminam os gases anestésicos pelas vias respiratórias quando sujeitos a anestesia geral inalatória. Tratamento do ar na UCPA e zonas restritas do BO Sistema de exaustão obrigatório nas salas de indução anestésica e salas de operações Permitem a evacuação dos gases anestésicos, evitando a sua acumulação no ambiente. Usar vaporizadores com sistemas de enchimento fechado

Prática Recomendada (AESOP 2011) Recomendação 2 – Deve ser estabelecido um plano de manutenção preventiva e uma norma de procedimento de verificação de todos os equipamentos relacionado com a utilização de agentes anestésicos inalatórios. Verificação da funcionalidade de todos os equipamentos Executar a verificação diária recomendada do equipamento Planear manutenções periódicas aos equipamentos

Prática Recomendada (AESOP 2011) Recomendação 3 – Deve ser estabelecido um plano de avaliação, no mínimo semestral, da concentração de gases anestésicos no ar ambiental. Recomendação 4 – Devem ser tomadas medidas de segurança no manuseamento e utilização dos agentes anestésicos inalatórios.

Prática Recomendada (AESOP 2011) Recomendação 5 – Deve fazer parte do plano de integração e formação a temática do manuseamento e utilização de agentes anestésicos inalatórios, para todos os profissionais do Bloco Operatório. Recomendação 6 – Deve existir um plano de avaliação sistemático de saúde dos profissionais do Bloco Operatório, considerando a exposição a agentes anestésicos.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos Os anestésicos intravenosos são usados ​​para uma: indução suave e rápida; manutenção da anestesia; sedação controlada.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos BARBITÚRICOS (HIPNÓTICOS/INDUTORES DO SONO) Usados ​​para produzir uma indução rápida do sono, agradável e antes da administração de outro fármaco de indução mais lenta. Podem ser utilizados para complementar a anestesia regional ou como o único anestésico para períodos extremamente curtos, para pequenos procedimentos. Pentotal (penthothal methohexital): Utilizado para a indução, por bloquear o centro vigília no córtex cerebral e activando o sono, produzindo, hipnose e amnésia; Sem efeito efeito analgésico; Causa depressão directa do miocárdio, causando uma diminuição do débito cardíaco, pressão arterial e resistência vascular periférica, aumentando a incidência de arritmias; Pode provocar depressão respiratória, hipercapnia progressiva e hipoxémia. Baixo efeito emético.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos BARBITÚRICOS (continuação) Etomidato: Utilizado devido à sua estabilidade cardiovascular para a indução de emergência de pacientes instáveis. É considerado um protector cerebral, pois diminui o fluxo sanguíneo cerebral e o consumo de oxigénio. Provoca contrações musculares incontroláveis (mioclonias), soluços, e náuseas e vómitos no pós-operatório imediato. Propofol: É o mais novo e agente mais popular para a indução anestésica. Produz uma indução suave e uma rápida recuperação. Aparência semelhante ao leite.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos BARBITÚRICOS (continuação) Ketamina: Utilizada para provocar um efeito dissociativo causando hipnose e estado de inconsciência e amnésia. É um estimulante respiratório, mantendo os reflexos das vias aéreas, como tosse. Geralmente não é necessário intubação. Provoca estimulação cardiovascular através da excitação do sistema nervoso simpático. Pressão arterial pode aumentar 10% a 50% acima dos valores basais e normaliza em 15 minutos. Anestésico de acção curta, longa ação analgésica, usado para pediatria, trauma. Pode provocar alucinações se dada em doses maiores principalmente em adultos.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos Benzodiazepinas Midazolam: É usado no pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório devido ao seu início de acção e recuperação rápida. Produz efeitos amnésicos. Diazepam: É um antigo agente, limitado principalmente para administração oral de pré-operatório sedação e relaxamento. Quando administrado por via oral, o início de acção situa-se nos 30 e 60 minutos. Os efeitos amnésicos são mínimas com a administração oral, facilitando a preparação do paciente para a cirurgia (véspera). Pouco utilizado no intra e pós-operatório, por causar sedação profunda. Quando administrado endovenoso, produz sensação de queimadura. Pode provocar depressão respiratória profunda quando combinada com a administração de opiódes.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos Benzodiazepinas (continuação) Lorazepam: Raramente utilizado no período perioperatório devido à sua longa duração de sedação. A sua acção é 5 a 10 vezes mais potente que a do diazepam.  Provoca amnésia profunda. Em doentes muito ansiosos, pode ser prescrito a toma na véspera da cirurgia.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos Opióides: Utilizados no pré-operatório para sedação e analgesia. No intra-operatório para indução e manutenção de anestesia. Durante todo o período perioperatório para analgesia. Alfentanil É 25 vezes mais potente que a morfina, com um início de acção mais curtos se endovenoso (30 a 90 segundos) e uma duração de acção menor (15 minutos). A sua utilização é limitada por causa da sua duração e provocar vómitos e náuseas muito intensas.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos Opióides (continuação) Fentanil: É o fármaco mais utilizado no perioperatório. No intra-operatório, pode ser dado endovenoso, através de catéter epidural ou intratecal. O início de ação é de 1 a 3 minutos quando administrado endovenoso, com efeitos de pico entre 3 e 5 minutos. Duração de acção entre 1 e 2 horas. Este agente, ao contrário da morfina, não causa liberação de histamina. É usado no pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório devido ao seu início de acção e reversão rápido. Produz efeitos amnésicos. Morfina: A morfina é limitado principalmente para controlo da dor. Efeitos semelhantes ao fentanil, seu início quando endovenoso acção tem início entre 1 a 3 min, mas atinge o pico de acção 2-3 horas após a administração. Mantém a sua acção durante 3 a 4 horas. Liberta estamina, originando vasodilatação, hipotensão, prurido na face e nariz, pode provocar broncoespasmo em asmáticos. Pode ser utilizado EV, IM via epidural ou intratecal.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos Opióides: Sufentanil: Utilização limitada ao intra-operatório, mais frequente em cirurgia cardíaca, por causa de sua potência, que é 1000 vezes superior à morfina. Não provoca libertação de histamina. Pequena margem de segurança, podendo provocar depressão respiratória profunda. Pode ser administrado por via epidural ou, excepcionalmente, por via intranasal. Remifentanil: É o opióide mais recenente. Potência semelhante ao fentanil, embora com um inicio extremamente rápido, menos de 1 minuto, e atinge o pico 5 a 10 min. Não produz efeito analgésico residual quando é interrompido. Promove a estabilidade hemodinâmica. Não liberta histamina.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos RELAXANTES MUSCULARES: São usados ​​no intra-operatório para facilitar a intubação traqueal ao provocar relaxamento dos músculos esqueléticos e o estado de paralisia necessário para a ventilação mecânica. Facilitam a ventilação mecânica durante a cirurgia ou para facilitar a ventilação mecânica de doentes em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Interrompem a transmissão de impulsos nervosos nas junções neuromusculares. Podem ser classificados em agentes despolarizantes ou não despolarizantes. Succinilcolina (agentes despolarizante): Estes agentes se ligam aos receptores colinérgicos nas células musculares, provocando a despolarização da membrana celular, causando bloqueio neuromuscular. A despolarização provoca contracções musculares, sendo visíveis as fasciculações do doente. Tem um início de acção rápido 30 a 60 segundos e cessa o seu efeito depois de 3 a 5 minutos, pela enzima colinesterase plasmática. A libertação de histamina, pode provocar hipertermia maligna, bradicárdia, hipercalémia, e um aumento a pressão intra-ocular e intracraniana. Indicada em situações de estômago cheio, para situações de intubação de sequência rápida ou previsão de entubação traqueal difícil.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos RELAXANTES MUSCULARES (continuação) Atracúrio (agente não despolarizante): Indicado em cirurgias em que é necessário um relaxante com maior tempo de acção. A recuperação espontânea desde o fim do bloqueio completo ocorre passados 35 minutos. Provoca libertação de histamina, hipotensão, taquicárdia e broncoespasmo (se administrado rapidamente). Cisatracúrio (agente não despolarizante): Tempo de acção superior ao atracúrio. Não provoca libertação de histama Vecurónio (agente não despolarizante): Não provoca libertação de histamina. Não provoca efeitos cardiovasculares, nem aumento da pressão intracraniana. Não desencadeia hipertermia maligna.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos RELAXANTES MUSCULARES: Rocurónio (agente não despolarizante): Tem um início de acção rápido mais de duração intermédia. Deve ser utilizado com precaução em doentes com patologia renal ou hepática. Pancurónio (agente não despolarizante): Indicado em cirurgias de longa duração, por que tem uma acção muito prelongada, exigindo menso repicagens. Provoca taquicárdia e hipertensão.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos ANTAGONISTAS: São usados ​​para reverter a acção de um agente. Flumazenil: Antagonista das benzodiazepinas, revertendo o efeito sedativo, relaxante muscular, amnésico, anticonvulsivante, anestésico e respiratório. Tem um início de acção rápido, com pico de acção aos 5 minutos. É bem tolerado, não estando associado a náuseas e vómitos. Naloxona: Antagonista dos opióides. Utilizado para reverter situações de depressão respiratória e rigidez muscular associada à administração de opióides. Provoca reversão da analgesia devido à estimulação simpática, aumentando FC e PA, e pode causar arritmias.

Classes de Agentes Anestésicos Agentes endovenosos ANTAGONISTAS (continuação): Neostigmina: Permite reverter o efeito dos relaxantes musculares não despolarizantes. Provoca bradicárdia, broncoespasmo, broncoconstrição, hipertonia vesical e intestinal e arritmias cardíacas. Para reduzir estes efeitos é administrada em conjunto com sulfato de atropina. Sugamadex: Utilizado para a reversão do bloqueio neuromuscular causado pelo rocurónio e vecurónio. Proporciona uma mais rápida reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurónio comparativamente à neostigmina para reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo atracúrio.

O anestesista tem de ponderar as características do doente e as condições cirúrgicas requeridas, definindo o melhor plano anestésico para aquele doente específico.

Referências Bibliográficas AESOP – Enfermagem Perioperatória: da filosofia à prática de cuidados. Lisboa: Lusodidacta, 2006. 356p. ISBN: 972-8930-16-X. AESOP – Prática Recomendada: Utilização de Agentes Anestésicos Inalatórios. 2011. CABRITA, Madalena – Funções do Enfermeiro Perioperatório. Unidade Curricular: Enfermagem Perioperatória I: Pós-graduação de Enfermagem Perioperatória: IPS, 2010. 13p. DUARTE, Filipa – Anestesia Geral. Unidade Curricular: Enfermagem Perioperatória II: Pós-graduação de Enfermagem Perioperatória: IPS, 2011. 51p. DUKE, James – Segredos em Anestesiologia. 2ªed. Porto Alegre, Artmed Editora. 2003. ISBN 85-363-0090-6. FULLER, Joanna Kotcher – Surgical Technology: Principles and Practice. 5th ed. Saunders Elsevier. 2010. ISBN 978-1-4160-6035-2. HUGHES, Suzanne; MARDELL, Andy – Oxford Handbook of Perioperative Pratice. Oxford University Press, 2009. ISBN 978-0-19-923964-1. LITWACK, Kim - Clinical Coach for Effective Perioperative Nursing Care. Philadelphia, Davis Company, 2009. ISBN 978-0-8036-2121-3. ROTHROCK, Jane – Alexander: Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 13ªed. Lusodidacta. 2009. ISBN 978-989.8075-07-9.

Trabalho Elaborado por: Daniela Filipa Freitas Dias