I SIMPÓSIO EM NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL, VIA AÉREA DIFÍCIL, CRICOTIREOIDOSTOMIA E TRAQUEOSTOMIA JOSÉ TARCÍSIO DIAS MÉDICO RESIDENTE DO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL E TRANSPLANTE HEPÁTICO DO HUOC I SIMPÓSIO EM NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA 15 DE MAIO DE 2011

CONCEITOS: VIA AÉREA DEFINITIVA Tubo locado na traquéia com cuff e balão insuflado(Pode ser ou não cirúrgica) Situação em que é possível ventilar e proteger a via aérea de aspiração.

MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS - INTUBAÇÃO INDICAÇÕES: MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS (OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA) USO EM ANESTESIA GERAL INALATÓRIA OU EM ANESTESIA EM PACIENTE COM ESTÔMAGO CHEIO USO NO CONTROLE DA RESPIRAÇÃO DO PACIENTE COM VENTILAÇÃO ARTIFICIAL COM PRESSÃO POSITIVA NECESSIDADE DE ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO CONDIÇÕES ESPECIAIS

CONCEITOS Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo endotraqueal com laringoscopia convencional requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos” Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico com experiência tem dificuldade para ventilar com máscara e tem dificuldade para intubação traqueal ”

VIA AEREA DIFÍCIL: IMPORTÂNCIA 30% dos óbitos por origem anestésica. 0,02% dos pacientes pode ter impossibilidade em ventilar ou intubar na forma convencional. 85% dos casos de Via aérea difícil que geraram complicações respiratórias no ato anestésico resultam em óbito ou dano cerebral.

MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS INTUBAÇÃO HISTÓRICO 1913 – CHAVALIER JACKSON : DESENVOLVE 1º LARINGOSCÓPIO PORTÁTIL COM LUZ DE PILHA SECA

ANATOMIA

ANATOMIA

O que eu preciso para intubar? Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e luvas. Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR) Acesso venoso Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular Máscara facial + ambu + O2 úmido Material para aspiração + vácuo Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia (TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/ xylocaína) Posicionamento adequado do paciente Pré-oxigenação

Abertura de vias aéreas

Cânula de Guedel

PRÉ-OXIGENAÇÃO Durante 30 segundos 1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz 2 – Pessoas, mais fácil e eficaz

TUBOS ENDOTRAQUEAIS - TET

TUBOS ENDOTRAQUEAIS - TET

Indução de sequência rápida Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a via aérea fica desprotegida, assegurando, condições adequadas para: - laringoscopia - IOT Deve ser possível em 60 segundos após a administração de medicaçãos depressora dos reflexos

Seqüência Rápida Pré-oxigenação Cuidados com estômago cheio Analgesia Sedação Bloqueio Neuromuscular

LARINGOSCÓPIO COMPONENTES DO LARINGOSCÓPIO: 1-LÂMINA A) ESPÁTULA B) FLANGE OU REBORDA C) PONTA 2-CABO TAMANHOS DAS LÃMINAS: 0 – 1 – 2 – 3 – 4 - 5

Técnica de IOT

MANUSEIO DA VIA AÉREA – POSICIONAMENTO DO PACIENTE

MANUSEIO DA VIA AÉREA – POSICIONAMENTO DO PACIENTE

MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS NA URGÊNCIA INTUBAÇÃO-TÉCNICA DE IOT – LÂMINA CURVA

MANOBRA DE SELLICK

Cormack e Lehane

Cuidados imediatos pós-intubação Insuflar o cuff ( Press cuff ) Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito) Fixar o tubo Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100% Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2 Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI Elevar cabeceira do leito á 30 grau Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina) Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação) Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%) Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20 cm/H2O)

Confirmação da IOT Ausência de ruídos epigástricos Sons respiratórios bilateral Elevação simétrica do tórax Melhora da cianose CO2 expirado/capnografia Oximetria de pulso

INTUBAÇÃO COMPLICAÇÕES Prof. Dr. Holmes Naspolini 30

INTUBAÇÃO COMPLICAÇÕES Prof. Dr. Holmes Naspolini 31

INTUBAÇÃO - TÉCNICA DE INT

INTUBAÇÃO - TÉCNICA DE INT

Alternativas Máscara Laríngea Combitube Fibroscopia VJTT Cricotireoidostomia Intubação retrógrada

MÁSCARA LARÍNGEA Alternativa p/ situação de máxima emergência: não intubo e não ventilo Modificações: Fastrach ProSeal Fácil aprendizagem Os critérios de intubação difícil parecem no ter correlação com dificuldades no uso da máscara laríngea Existem diferentes tamanhos

ProSeaL Classic Fastrach

Inserção da ML

COMBITUBO

Combitube

Combitube

Fibroscopia Visão direta Menor possibilidade de erro Menos traumática Intubação acordado Treinamento

FIBROSCOPIA – Video Laringoscópios Airtraq Tamanhos: Standart: tubos 7,5-8,0 Pequeno: tubos 6,0-7,0 Pediátrico: tubos 4,5 – 5,0 DL: p/ tubos endobrônquicos duplo lúmen

Prof. Dr. Holmes Naspolini

VJTT

Ventilação a jato transtraqueal

Ventilação a jato transtraqueal Não tenho sistema de ventilação a jato Ventilação a jato transtraqueal Não tenho sistema de ventilação a jato...Como ventilar? Alternativamente, enquanto esperamos pelo sistema de ventilação a jato, podemos ofertar O2 ao paciente conectando ao cateter uma seringa de 3ml sem o êmbolo. Na seringa é encaixado um conector de TT n° 7 e este pode ser adaptado ao sistema de ventilação ou a uma bolsa auto-inflável.

Intubação Retrógrada

TRAQUEOSTOMIA: INDICAÇÕES INTUBAÇÃO PROLONGADA(>14 DIAS) ASPIRAÇÃO LARINGOTRAQUEAL DIFICULDADE DE ELIMINAÇÃO DE SECREÇÕES BRONCOPULMONARES PROTEÇÃO DE VIAS RESPIRATÓRIAS NAS CIRURGIAS DE GRANDE PORTE NA FACE E/OU NO PESCOÇO TUMORES DE FACE E DO PESCOÇO SUBSTITUIÇÃO DA CRICOTIREOIDEOSTOMIA TRAUMA COM LESÕES NA FACE , NO PESCOÇO OU NO TÓRAX(OU ASSOCIAÇÕES DESTAS) INFECÇÕES DO PESCOÇO COM FORMAÇÃO DE ABSCESSO HEMATOMAS CERVICAIS TÉTANO GRAVE

TRAQUEOSTOMIA: COMPLICAÇÕES ASPIRAÇÃO DE SANGUE ENFISEMA SUBCUTÂNEO/ MEDIASTINO(FALSO TRAJETO) HEMORRAGIA INFECÇÃO OBSTRUÇÃO DA CÂNULA POR SECREÇÕES(ROLHAS) DISFAGIA ESTENOSE SUBGLÓTICA OU TRAQUEAL FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA

Previsão de intubação difícil

DOENÇAS QUE COMPROMETEM A VIA AÉREA DOENÇAS CONGÊNITAS TRAUMA LESÃO DA COLUNA CERVICAL AFECÇÕES ENDÓCRINAS OBESIDADE DIABETES MELITO ACROMEGALIA PROCESSOS INFLAMATÓRIOS ESPONDILITE ANQUILOSANTE ARTRITE REUMATÓIDE GESTAÇÃO TUMORES INFECÇÃO CORPO ESTRANHO Prof. Dr. Holmes Naspolini

MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO CONFORMAÇÃO DA FACE MICROGNATIA ASSIMETRIA FACIAL

MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO CONFORMAÇÃO DA FACE

MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS EXAME FÍSICO ABERTURA DA BOCA Distância interincisivos deve ser maior que 3cm

EXAME FÍSICO INSPEÇÃO DA CAVIDADE ORAL

ARTICULAÇÃOTEMPOROMANDIBULAR MOBILIDADE EXTENSÃO DE 80º FLEXÃO DE 35º COMPLACÊNCIA DO ESPAÇO MANDIBULAR DEPRESSÃO DIGITAL POSSÍVEL

DISTÃNCIA TIREOMENTONIANA ACIMA DE 6,0cm

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OBRIGADO! dias_tarcisio@ig.com.br