Ana Cristina Simões e Silva Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina - Departamento de Pediatria Unidade de Nefrologia Pediátrica Sociedade Mineira de Hipertensão Hipertensão arterial Ana Cristina Simões e Silva abril / 2009

Estudos Epidemiológicos Estudo de St Louis, Muscatine, Dallas, Bogalusa, Pittsburgh, Houston, South Carolina, Iowa, Providence, Minnesota, NIH, NHANES; Task Force (1977, 1987, 1996, 2004); Rosner et al (1993); Estudos europeus, norte-americanos, nacionais. Prevalência - 1 a 5 % Valores de normalidade

Definição de Hipertensão Arterial A hipertensão arterial pode ser definida como uma elevação não transitória da pressão arterial acima de valores que são considerados normais conforme idade, sexo e estatura. Para que uma criança e um adolescente sejam considerados hipertensos, sua pressão arterial sistólica e/ ou diastólica deve estar acima do percentil 95 em pelo menos três medidas sucessivas, feitas pelo mesmo examinador, em visitas diferentes, utilizando equipamento e técnica adequados. Em adolescentes, valores pressóricos acima ou iguais a 120 x 80 mmHg são considerados pré-hipertensivos.

Classificação da Pressão Arterial PERCENTIL < 90 PERCENTIL de 90 a 95 PERCENTIL de 95 a 99 + 5 mmHg PERCENTIL > 99 + PRESSÃO ARTERIAL NORMAL PRÉ - HIPERTENSÃO HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1 HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2

Aspectos Etiopatogenéticos Origem genética da hipertensão Alteração renal e hipertensão Teoria da programação fetal Obesidade e hipertensão Sal e hipertensão Distúrbios do sono e hipertensão

Genética da hipertensão

Aspectos Etiopatogenéticos

Simões e Silva & Pinheiro. Rev Bras Hipertens, 11(3): 188-192, 2004 Hipertensão Ang II AFERENTE EFERENTE Perda da capacidade de autoregulação Vasoconstrição + exarcebada Hipertensão intraglomerular  Pressão de filtração  Proteinúria AT1 AT2 Ativação do SRA local Agentes proinflamatórios Ação antiproliferativa e anti fibrótica DEPOSIÇÃO DE MATRIZ FIBROSE INTERSTICIAL GLOMERULOESCLEROSE Simões e Silva & Pinheiro. Rev Bras Hipertens, 11(3): 188-192, 2004

Interação genética-ambiente-doença

Aspectos Etiopatogenéticos

Programação fetal

Programação fetal

Aspectos Etiopatogenéticos

CIUR e adaptação hemodinâmica Aumento da pós carga e da pressão diastólica final de enchimento ventricular; Diminuição das complacências arterial e cardíaca; Alterações hemodinâmicas adaptativas do feto antecedem o CIUR.

Peso ao nascimento e sensibilidade ao sal

Obesidade e hipertensão

Obesidade e hipertensão Torrance et al

Sal e hipertensão

Sal e hipertensão

Aspectos Etiopatogenéticos

Regulação da Pressão Arterial Neural Pressão arterial Fatores ambientais Fatores genéticos Humoral Local Órgãos efetores Débito cardíaco Resistência vascular periférica Volume sangüíneo Mecanismos de controle Simões e Silva AC. Current Pediatric Reviews. 2006; 2: 209-223

Fisiopatologia da Hipertensão Arterial Volume-dependente Renina-dependente Por excesso de catecolaminas de corticosteróides Insuficiência renal crônica Doenças endócrinas Hipertensão essencial Hipertensão transitória da GNDA Doenças do parênquima renal Doenças renovasculares Coarctação de aorta Tumores renais Feocromocitoma Neuroblastoma Hiperplasia adrenal congênita Síndrome de Cushing Hiperaldosteronismo

Simões e Silva AC et al.

Abordagem da Hipertensão Arterial A abordagem da hipertensão arterial consiste em: Estabelecer a causa da hipertensão arterial Avaliar acometimento de órgãos-alvo (coração, olhos, rins e SNC) Detectar a presença de outros fatores de risco do SCV Meios utilizados: Dados de anamnese (HMA, HP e HF, hábitos) Exame físico detalhado (fundo de olho) Exames complementares

Abordagem da Hipertensão Arterial Simões e Silva AC et al.

Abordagem da Hipertensão Arterial Simões e Silva AC et al.

Abordagem da Hipertensão Arterial Simões e Silva AC et al.

Hipertensão Primária X Secundária Medidas Primária (n=33) Secundária (n=187) Valor de p Peso (kg) 31,83 ± 16,32 23,99 ± 14,44 0,0052 Percentil de peso 65,53 ± 32,89 38,64 ± 31,96 0,0003 Faixas de percentil de peso < 10: 6,06% 10-90: 60,60% > 90: 33,33% < 10: 27,27% 10-90: 63,10% >90: 9,62% 0,0004 Escore z do peso 0,62 ± 1,27 - 0,54 ± 1,38 0,0002

Hipertensão Primária X Secundária Medidas Primária Secundária Valor p IMC 19,15 ± 3,29 17,03 ± 2,53 0,0002 Percentil de IMC 70,06 ± 30,91 49,57 ± 33,82 0,0001 Classificação de Cole para o IMC Baixo IMC: 0% Eutrófico: 58% Sobrepeso/ obesidade: 42% Baixo IMC: 10% Eutrófico: 70,50% Sobrepeso/ obesidade: 19,50% 0,0075

Hipertensão Primária X Secundária

Hipertensão Primária X Secundária

Hipertensão Primária X Secundária Presença de sobrepeso/obesidade ao diagnóstico eleva em 3,30 vezes a chance de hipertensão primária. A ausência de sintomas eleva a chance de hipertensão primária em 18,87 vezes. História familiar positiva para hipertensão arterial eleva a chance em 3,03 vezes de hipertensão primária. A cada aumento de 0,25 mg/dl (ex: 0,25 para 0,5) na dosagem da creatinina do paciente, diminui-se em 2,69 vezes a chance de hipertensão primária.

Abordagem da Hipertensão Arterial

Abordagem Terapêutica O tratamento da hipertensão arterial deve ser individualizado, levando em conta a etiologia e/ ou os mecanismos envolvidos no aumento da PA. Outros fatores importantes são: Níveis pressóricos ao diagnóstico Presença ou ausência de sinais e sintomas associados Idade da criança ao diagnóstico Se a hipertensão arterial é transitória ou persistente Presença ou ausência de acometimento de órgãos-alvo Forma inicial de apresentação clínica Suspeita clínica da etiologia da hipertensão Condições sócio-econômicas e culturais do paciente, da comunidade e da instituição

Mudança de estilo de vida Redução de peso Atividade física Restrição de sódio Aumento da ingestão de potássio e cálcio Evitar o consumo de álcool Abandonar o tabagismo Controle de dislipidemias e do diabetes Evitar drogas que aumentem a PA

Tratamento farmacológico Indicações O objetivo é reduzir a PA para níveis inferiores ao percentil 95 Deve ser utilizado o menor número de drogas possível, com a posologia mais confortável. Drogas aceitáveis incluem: IECA, ARAT1, BCC, beta-bloqueadores e diuréticos Quando mais de uma droga for necessária, devem ser usados medicamentos com diferentes mecanismos de ação Deve-se pensar em associar outro medicamento quando a droga em uso atingir doses mais elevadas

Hipertensão secundária a doença renal Hipertensão primária Hipertensão secundária a doença renal

Bloqueadores de canais de cálcio Indicações: Hipertensão de etiologia não definida Hipertensão volume-dependente Doença renovascular Hipertensão pós-transplante renal Doença renal crônica Contra-indicações: lnsuficiência cardíaca grave Gravidez

Bloqueadores do SRA Indicações específicas: Nefropatia diabética Glomerulopatias Rins com cicatrizes Hipertensão associada a acometimento cardíaco Contra-indicações: Estenose de artéria renal, principalmente se bilateral Gravidez Coarctação de aorta

Inibidores da ECA Weber KT. N Engl J Med, Vol. 345, No.23, 2001

Antagonistas de receptores AT1 Zaman MA, Oparil S, Calhoun DA. Nature, Vol.1, 2002

Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98

Simões e Silva et al. J Pediatrics 2004; 145: 93-98

Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739

Simões e Silva et al. Pediatric Research 2006; 60 (6): 734-739

Conclusão A hipertensão arterial não é uma doença exclusiva de adultos, podendo ocorrer em qualquer faixa etária. É fundamental a medida da pressão arterial em crianças nas consultas pediátricas de rotina. A abordagem da hipertensão pediátrica sempre inclui sua confirmação, investigação diagnóstica e terapêutica de mudança de estilo de vida. Assumem grande importância as pesquisas sobre a fisiopatologia da doença e sobre novas estratégias terapêuticas.