Hepatite E Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MD Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS REUNIÃO SOBRE HEPATITES VIRAIS E DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA 2014/01 19-21 de maio de 2014 - Porto Alegre-RS Hepatite E Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MD Grupo de Transplante Hepático Adulto ISCMPA Mestre e Doutor em Hepatologia Presidente da Associação Gaúcha para o Estudo do Fígado - AGEF

Hepatite E Epidemiologia Esporádica ou endêmica em países desenvolvidos e de forma endêmica em regiões da Ásia e África - alta prevalência no sudeste asiático No Brasil não há estimativa adequada de prevalência - estudo de base pop. com amostras aleatórias demonstrou anti-HVE de 3,3% Outro estudo brasileiro de base populacional: 1,7% da população em geral e 4,9% em pacientes em hemodiálise Estudo em doadores de sangue: 3% Souto FJD, et al. Ann Trop Med Pharm 1998: 92: 623-5 Gonçales NSL. Tratado de Hepatites Virais 2007: 331-9 Paraná R, et al. Am J Trop Med Hyg 1997; 57: 60-1

Distribuição geográfica da infecção pelo VHE

Hepatite E Transmissão Orofecal - água principal veículo de contágio Contato domiciliar de pacientes com hepatite E na fase aguda: 1-2% Alta soroprevalência do VHE em receptores de sangue e pacientes em hemodiálise sugere possível transmissão parenteral Na gestação pode haver transmissão vertical

Hepatite E Vírus RNA fita simples, sem envelope - gênero hepevírus, família hepeviridae

Hepatite E Diagnóstico Muito semelhante às manifestações da hepatite A aguda - pródromos e laboratório Apenas testes sorológicos são capazes de diferenciar Tempo de incubação mais longo Na gestação além de poder levar a transmissão vertical pode complicar a gestação com aborto ou feto natimorto

Hepatite E Diagnóstico sorológico Anti-HVE IgM

Eventos clínicos e sorológicos da hepatite E aguda

Hepatite E Aspectos clínicos Dor abdominal Náuseas Febre Icterícia Colúria Hepatomegalia dolorosa Elevação acentuada de transaminases

Hepatite E Aspectos clínicos e evolução Evolução autolimitada e benigna na maior parte das vezes Evolução para hepatite aguda grave fulminante pode ocorrer - maior probabilidade entre os vírus hepatotrópicos - CIVD mais comum

Hepatite E Aspectos clínicos e evolução Mortalidade maior (até 20%) no 3º trimestre da gestação - 8,8% no 1º trimestre e 75% em hepatopatas crônicos Rara cronificação - IMS pós-Tx Hamid SS, et al. Hepatology 2002; 36: 474-8

Diferenças clínicas entre os vírus de transmissão orofecal VHA VHE Incubação ~ 30 dias 15 a 45 dias Mortalidade geral e gravidez 0,1 a 2% para os 2 grupos 1-4%; até 20% Cronificação Não Situações especiais Idade de infecção Crianças e adultos jovens Países desenvolvidos Epidêmica e endêmica Predomina anti-VHE; doença rara Países em desenvolvimento Predomina anti-VHA; doença rara

Hepatite E Tratamento Sintomático Contaminação interpessoal rara

Hepatite E Prevenção Saneamento básico adequado - tratamento de água e esgoto utilizado Identificação epidemiológica de focos de transmissão durantes surtos e epidemias são eficazes na prevenção de novos casos Vacina - experimental

Hepatite D Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MD Programa Estadual para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais/RS REUNIÃO SOBRE HEPATITES VIRAIS E DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA 2014/01 19-21 de maio de 2014 – Porto Alegre-RS Hepatite D Alfeu de Medeiros Fleck Jr. MD Grupo de Transplante Hepático Adulto ISCMPA Mestre e Doutor em Hepatologia Presidente da Associação Gaúcha para o Estudo do Fígado - AGEF

Hepatite D Introdução Descrito em 1977 - na ocasião verificado apenas em pacientes HBsAg+. Achados confirmados posteriormente Denominado vírus delta na década de 80 - hoje hepatite D Notável poder de dominância e supressão sobre outros vírus

Hepatite D Epidemiologia Distribuição heterogênea - semelhante do VHB Estima-se que existam 20 milhões de infectados entre os 350 milhões do VHB no mundo Endêmico na América do Sul - áreas do norte do Brasil, Colômbia, Peru e Venezuela Baixíssima prevalência na Ásia, apesar de alta do VHB - estudos em Taiwan: 68,5% toxicômanos; 34,6% prostitutas e 8,1% em DST Fonseca JCF. Ver Soc Bras Med Trop 2002: 35: 181-90 Chen CJ, et al. J Med Virology 1992; 38: 97-101

Distribuição geográfica da infecção pelo VHD

Hepatite D Epidemiologia no Brasil 2200 casos desde 1999 360 casos novos desde 2011 303 óbitos acumulados desde 2000 39 óbitos / ano Ministério da Saúde/SVS/Departamento DST, AIDS e hepatites virais IBGE

Hepatite D Biologia RNA - extremamente infeccioso, elevada patogenicidade Necessidade de “ajuda” do VHB para sua síntese e replicação 8 genótipos diferentes Também pode ter como hospedeiro chimpanzés, esquilos e patos

Vírus da hepatite B e D

Hepatite D Transmissão Idêntica ao VHB Via parenteral - toxicômanos, politransfundidos e hemodiálise Fatores de risco: não vacinados VHB, homosexuais masculinos, prostitutas, promiscuidade sexual, residentes em áreas endêmicas, prisioneiros, profissionais da saúde, contato familiar Incubação entre 24 e 35 dias

Ação citopática do HDAg associado a replicação do RNA do VHD Hepatite D Patogenia - controversa Ação citopática direta do VHD decorrente da expressão do HDAg nos hepatócitos ou pela replicação de seu genoma Ação citopática do HDAg associado a replicação do RNA do VHD OU Fator imunológico - elevada prevalência de autoanticorpos na infecção pelo VHD

Hepatite D Diagnóstico sorológico Anti-VHD IgM e total PCR-VHD

Hepatite D Aspectos clínicos 1 - INFECÇÃO AGUDA VHB + VHD - coinfecção aguda Geralmente o VHD inibe a síntese do VHB - evolução clínica bifásica com 2 picos de transaminases Depuração rápida do HBsAg - supressão da replicação do VHB Normalmente a apresentação clínica é uma hepatite aguda benigna Bom prognóstico - excepcionalmente casos graves como hepatite fulminante ou cronificação Depuração do VHB + VHD em 95%

Eventos clínicos e sorológicos da hepatite D - coinfecção ALT 0 4 8 9 10 12 13 17 (semanas) Exposição ao VHB + VHD

Hepatite D Aspectos clínicos 2 - SUPERINFECÇÃO DO VHD EM PORTADOR DO VHB (sintomático ou não) Sem diferença clínica e laboratorial da coinfecção VHB + VHD Geralmente a consequência é exacerbação do quadro clínico, bioquímico e histológico - agravamento do processo e evolução clínica rápida e progressiva para formas mais graves, até cirrose Pior prognóstico Cronicidade 80% (x 3% na coinfecção)

Evolução lenta do VHD para a cronicidade Aumento de sua patogenicidade Hepatite D Curso da patogenia - depende do “status” do VHB INFECÇÃO LATENTE - sem sinais de replicação do VHB (HBeAg e DNA-VHB negativo) ATIVIDADE/REPLICAÇÃO - oferece condições biológicas do VHD se disseminar de uma célula para outra Evolução lenta do VHD para a cronicidade Aumento de sua patogenicidade

Eventos clínicos e sorológicos da hepatite D - superinfecção 0 4 8 9 10 12 13 17 (semanas) Exposição ao VHD

Fluxograma para o diagnóstico de infecção aguda pelo VHD HBsAg+ Anti-HBc IgM- Anti-HBc IgM- Anti-HBc IgM+ Anti-HD IgM- Anti-HD IgM+ Anti-HD IgM+ Anti-HD total+ Superinfecção VHD Coinfecção VHB + VHD Infecção resolvida ou inativa por VHD

Hepatite D Hepatite crônica Geralmente doença crônica mais exacerbada com febre, icterícia, astenia e artralgia Esplenomegalia comum - 80% (x 32% no VHB e 18% no VHC) Muito comum albumina baixa, elevação de TGO/TGP, trombocitopenia, leucopenia e TP baixo Maior associação com CHC que VHB isolado (?) - letalidade maior não daria tempo de desenvolver CHC

Hepatite D Tratamento AGUDA Monitorização clínica e bioquímica com enzimas hepáticas - detecção precoce da evolução para formas fulminantes Transplante hepático na IHAG

Hepatite D Tratamento CRÔNICA IFN único tratamento eficaz - valor prognóstico de resposta de acordo com tempo de evolução. Lamivudina sem ação para VHD Doses maiores de IFN do que no tratamento VHB e VHC Resposta geralmente transitória, sem sustentação Cura (eliminação permanente do vírus) infrequente Contraindicado (ou duvidoso) na cirrose

Tratamento hepatite crônica D Castelnau et al - Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem) 12 meses n = 14 (28% cirrose) 8/14 (57%) - resposta ao final do tratamento 6/14 (42,8%) - RVS Erhardt et al - Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem) 48 meses n = 12 2/12 (17%) - RVS após 24 semanas Hepatology 2006; 44: 728-35 Liver International 2006; 26: 805-10

Tratamento hepatite crônica D SVR 72 n = 38 (28 cirrose) Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem) Follow-up Peg-IFN α-2a + RBV 800 mg/dia Follow-up Peg-IFN 4 8 12 16 48 72 96 Semanas SVR Niro et al. Hepatology 2006; 44: 713-20

Tratamento hepatite crônica B + D (%) n = 27/38 completaram o estudo 19% (3/11) 9% (2/16) Niro et al. Hepatology 2006; 44: 713-20

Tratamento hepatite crônica D SVR 72 n = 90 Peg-IFN α-2b (1,5 μg/Kg/sem) Follow-up n=29 Peg-IFN α-2a + ADV 100 mg/dia Follow-up ADV n=31 ADV 10 mg/dia Follow-up n=30 4 8 12 16 48 72 Semanas SVR Wedemeyer et al. N Engl J Med 2001; 364(4): 322-31

Tratamento hepatite crônica D (%) 24% 23% 0% Wedemeyer et al. N Engl J Med 2001; 364(4): 322-31

Hepatite D Tratamento TRANSPLANTE HEPÁTICO Risco de reinfecção do enxerto maior que o VHB isolado HBIG pode prevenir a reinfecção