Curso sobre uso racional de medicamentos Seleção de medicamentos com base em eficácia, segurança, aplicabilidade e custo Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto de Medicina Intensiva / Pneumologia Universidade Federal do Ceará marceloalcantara2@gmail.com www.huwc.ufc.br

“O uso racional de medicamentos consiste em oferecer ao paciente a medicação adequada a suas necessidades clínicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e ao menor custo possível para si e para a comunidade”. OMS, Nairobi, 1985

O problema do uso Irracional de medicamentos Cerca de 50% de todos os medicamentos são: Prescritos Dispensados Vendidos de forma inadequada. 1/3 da população mundial não tem acesso a medicamentos essenciais. OMS

Por quê pré-selecionar um medicamento ? Em média um médico atende 40 pacientes / dia Como escolher o medicamento certo para cada paciente? Pré-definindo o medicamento “índice” Trata-se de escolha prioritária para determinadas indicações Viabilizar um uso REGULAR para a maioria dos pacientes com a indicação

Ao final desta atividade espera-se que o aluno: Compreenda os passos necessários à pré-seleção de medicamentos para indicações específica Reflita sobre seu receituário básico visando uma re-avaliação dos critérios de eficácia, segurança, aplicabilidade e custo para escolha dos medicamentos mais adequados a maioria dos seus pacientes

Porque NÃO copiar a partir de colegas especialistas ou de consensos (diretrizes)? A responsabilidade final pelo paciente é do médico, sendo individual e intransferível É preciso pensar por si próprio A seleção favorece o aprendizado de conceitos e dados farmacológicos e o valor terapêutico dos medicamentos Estimula o ganho de experiência e de conhecimento aprofundado sobre um grupo restrito de drogas

Passos para escolha dos medicamentos “índice” 1. Definição da indicação (diagnóstico) 2. Especificação do objetivo terapêutico 3. Levantamento de um grupo de medicamentos eficazes 4. Comparação entre os grupos, drogas e formas farmacêuticas quanto a: Eficácia Segurança Aplicabilidade Custo

Passos para escolha dos medicamentos índice 1. Definição precisa da indicação (diagnóstico) Ex.: Asma brônquica Doença inflamatória crônica, com hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas. IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Passos para escolha dos medicamentos índice 1.1 Refinando a indicação (diagnóstico) Ex.: Asma brônquica persistente moderada IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Passos para escolha dos medicamentos “índice” 1. Definição da indicação (diagnóstico) 2. Especificação dos objetivos terapêuticos 3. Levantamento de um grupo de medicamentos eficazes 4. Comparação entre os grupos, drogas e formas farmacêuticas quanto a: Eficácia Segurança Aplicabilidade Custo

2. Especificação dos objetivos terapêuticos Asma brônquica persistente moderada Controlar os sintomas e prevenir exacerbações IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Tratamento de manutenção da asma brônquica IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Passos para escolha dos medicamentos “índice” 1. Definição da indicação (diagnóstico) 2. Especificação dos objetivos terapêuticos 3. Levantamento de um grupo de medicamentos eficazes 4. Comparação entre os grupos, drogas e formas farmacêuticas quanto a: Eficácia Segurança Aplicabilidade Custo

2. Grupos de medicamentos eficazes Asma brônquica persistente moderada Agentes contra a inflamação das vias aéreas e outros Broncodilatadores Corticóides inalatórios Cromonas Cromoglicato Anti-leucotrienos Omalizumabe Anti-IgE Beta-2 adrenérgicos de curta ação de longa ação Anti-colinérgicos Xantinas No tratamento de manutenção recomenda-se corticóides inalados e beta-2 agonista de longa ação Beta-2 de curta podem ser usados para alívio dos sintomas IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Passos para escolha dos medicamentos “índice” 1. Definição da indicação (diagnóstico) 2. Especificação dos objetivos terapêuticos 3. Levantamento de um grupo de medicamentos eficazes 4. Comparação entre os grupos, drogas e formas farmacêuticas quanto a: Eficácia Segurança Aplicabilidade Custo

Corticosteróides na asma – mecanismos de ação IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Corticosteróides na asma Eficácia vs efeitos adversos IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

Biodisponibilidade oral (efeitos sistêmicos) dos corticóides inalados 50 a 80% Beclometasona 20% Flunisolida 21% Triancinolona 10,6% Budesonida 11% Fluticasona 1% Mometasona <1%

Dispositivos inalatórios para tratamento da asma Inaladores de pó são mais fáceis/eficientes do que aerosol dosimetrado – “bombinha” – exceto se uso de espaçadores IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

2.2. Corticóides inalatórios na asma Tabela comparativa Corticóide/dispositivo Eficácia (dose média) – mcg Bionisponibilidade/ Efeitos sistêmicos Aplicabilidade/facilidade de uso do dispositivo Beclometasona – pó 500 a 1000 ++ + Beclometasona – aerosol dosimetrado - Triamcinolona aerosol dosimetrado 1000 a 2000 Budesonida pó 600 a 1200 Fluticasona - pó 300 a 500 Fluticasona – aerosol dosimetrado 264 a 440 Ciclosenida – aerosol dosimetrado ??? – Não relacionado em diretrizes IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006 National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007

Risco de confusão cápsulas VO vs Inal 2.2. Beta-2 de longa ação Devem ser associados a corticóides inalados em caso de asma moderada persistente Tabela comparativa Beta-2dispositivo Eficácia Segurança/Efeitos colaterais Aplicabilidade/facilidade de uso Salmeterol pó +++ + Formoterol pó Início de ação mais rápido Risco de confusão cápsulas VO vs Inal IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006 National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007

2.2. Corticóides inalatórios na asma Tabela comparativa Corticóide/dispositivo Apresentação /Forma farmacêutica Aplicabilidade / Possibilidade de titulação da dose Custo /mês R$ Fluticasona + Salmeterol – pó Seretide 50/250 Diskus Dispositivo fácil /2x/dia / - 91,61 Budesonide + Formoterol - pó Foraseq 12/400 2x/dia, cápsulas distintas, risco de confusão / + 97,25 Symbicort 6/200 2 doses, 2x/dia / + 167,02 Symbicort 12/400 2x/dia / - 103,25 Alenia 6/200 2 doses, 2x/dia, cápsulas, risco de confusão / + 92,78 Alenia 12/400 2x/dia, cápsulas, risco de confusão / + 75,45 IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006 National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007

2.2. Corticóides inalatórios na asma Tabela comparativa Corticóide/dispositivo Apresentação /Forma farmacêutica Aplicabilidade / Possibilidade de titulação da dose Custo /mês R$ Fluticasona + Salmeterol – pó Seretide 50/250 Diskus Dispositivo fácil /2x/dia / - 91,61 Budesonide + Formoterol - pó Foraseq 12/400 2x/dia, cápsulas distintas, risco de confusão / + 97,25 Symbicort 6/200 2 doses, 2x/dia / + 167,02 Symbicort 12/400 2x/dia / - 103,25 Alenia 6/200 2 doses, 2x/dia, cápsulas, risco de confusão / + 92,78 Alenia 12/400 2x/dia, cápsulas, risco de confusão / + 75,45 IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006 National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007

Uma paciente procura o Dr Marcelo com quadro compatível com asma e sintomas de dispnéia e sibilância 4x/semana com um ou dois despertares noturno no mesmo intervalo de tempo. A seguinte conduta será tomada: 1- Orientação verbal e escrita sobre a doença e controle de fatores ambientais 2- Plano de ação escrito para crises 3- Prescrição de - Seretide diskus 50/250, inalar 1 dose 2x/dia até reavaliação médica em 3 meses Lavagem da boca e gargarejar após o uso - Beta-2 de curta ação inalado se necessário

Padronização por indicação e não por classe: Sugestão para padronização dos medicamentos em insituições ou diretrizes, etc. Padronização por indicação e não por classe: Exs.: Pneumonia hospitalar, IAM, etc. Em vez de Penicilinas, Beta-bloqueadores, etc. Critérios para comparação/seleção (em ordem decrescente de importância) Eficácia (evidências científicas sólidas, MBE) Segurança (efeitos colaterais, interações) Conveniência de uso Custo

Em resumo A escolha do medicamento ideal para uma dada indicação é factível e resulta em um uso mais racional de medicamentos Os critérios de eficácia, segurança, aplicabilidade e custo podem nortear a melhor escolha A pré-seleção de medicamentos pode ser um método eficiente de aprimoramento da prática médica como um todo

“Prescrever é fácil, mas entender as pessoas é difícil” Franz Kafka, Um Doutor do Campo

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006 National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; 1997. Disponível em: URL: http://www.nhlbi.nih.gov IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006

IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006 National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; 1997. Disponível em: URL: http://www.nhlbi.nih.gov IV Diretrizes Brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006