MANEJO DAS INFECÇÕES FÚNGICAS JOSÉ DAVID URBÁEZ BRITO MSc Infectologista do NCIH-HRAS-SES/DF www.paulomargotto.com.br - 2/6/2009

INFECÇÕES FÚNGICAS EMERGENTES Leveduras Candida sp Trichosporon sp Cryptococcus gatii Fungos filamentosos Aspergillus sp Zygomicetos Scedosporium apiospermum Scedosporium prolificans CID 2005; 41: 521-6

CID 2004 39: 309-17

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INFECÇÕES INVASIVAS POR Candida sp Candidemia: Infecção da corrente sanguínea documentada em pelo menos uma hemocultura. Candidíase disseminada aguda: Acometimento de qualquer orgão como complicação de uma candidemia. Precisa documentação de cultura de líquido estéril (liquor, liquido pleural, líquido de serosas) e/ou presença de lesões compatíveis em métodos de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear)

Candidíase disseminada crônica: Anteriormente chamada candidíase hepatoesplênica. Acomete pacientes que sofreram neutropenia prolongada no período de remissão medular após quimioterapia de indução. Candidíase de orgão

- Diabetes mellitus. - Nutrição parental. FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES INVASIVAS POR Candida sp - Neutropenia (especialmente >7 days). - Neoplasia maligna hematólogica. - Neoplasia maligna sólida. - Quimioterapia antineoplásica. - Pacientes em UTI cirúrgicas. - Uso de cateter vascular por longo tempo. - Uso de antimicrobianos de largo espectro ou em múltiplas ocasiões. - Diabetes mellitus. - Nutrição parental. - Emulsão de lipídios intravenosos. - Queimaduras graves. - Neonatos. - Corticoideoterapia. - Uso de drogas injetáveis ilícitas. - Insuficiência renal.

Padrões de distribuição das endocardites fúngicas em dois períodos de 9 anos em unidade de pediatria. Número de casos Infection 2005; 33: 267-272

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EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES INVASIVAS POR Candida sp NO NEONATO Relacionada com a maior sobrevida de neonatos. Vem aumentando progressivamente: 1981-1985 2,5 casos/1000 admissões. 1986- 1990 4,6/1000 admissões. 1991- 1995 28,5/1000 admissões. Espécies mais importantes: Candida albicans e Candida parapsilosis. Candida parapsilosis pode colonizar a pele. Fonte endôgena ou exôgena (surtos). Colonização das mãos dos trabalhadores da saúde contribuem com a disseminação do germe. Colonização dentro da UTI inicia-se muito precocemente (10% dos RNs na primeira semana de vida). Mortalidade em torno de 50%. São diagnosticadas apenas um terço ou a metade das candidemias com os métodos atuais.

FATORES DE RISCO PARA INFECÇÕES INVASIVAS POR Candida sp Idade gestacional < de 32 semanas. Apgar < 5 aos 5 minutos. Choque. Mais de 2 antibacterianos. Nutrição parenteral. Uso de emulsões lipídicas por mais de 5 dias. Cateter venosos central. Uso de bloqueadores H2. Internação maior de 7 dias. Intubação orotraqueal.

TRATAMENTO CID 2005; 41: 1455-60

TRATAMENTO Candidemia (Infecção documentada) DOSES DE ANTIFUNGICOS EM NEONATOS DEVEM SER SEMPRE AUMENTADAS . Candidemia (Infecção documentada) Anfotericina B 1mg/kg/dia ou fluconazol 6 a 12 mg/kg/dia. Alternativa : Caspofungina: Doses: 70 mg/m2 no primeiro dia e continuar com 50 mg/m2 ou 1mg/kg no primeiro dia e continuar com 2 mg/kg nos dias seguintes. Anfotericina B formulação lipídica: 3 a 5 mg/kg/dia Não é necessário o antifungiograma de forma rotineira. Candida parapsilosis tem suscetibilidade diminuída para caspofungina.

Indispensável: RETIRAR CATETER VENOSO CENTRAL. Indispensável: Definir se estamos com um caso de disseminação aguda (ACOMETIMENTO ORGÂNICO): Ecocardiograma. US abdominal (rim, baço, fígado). Cultura de LCR . Urocultura. Fundo de olho. Duração do tratamento: 14 dias depois a última cultura positiva OU a primeira negativa e resolução dos sinais e sintomas OU dose total de 40-45 mg/kg dose total.

Candidemia disseminada aguda: Importante para definir duração, prognóstico e possibilidades de seqüelas. Endocardite. Tromboflebite séptica. Endoftalmite. Bola fúngica renal. Meningite. Abscessos hepáticos ou renais. Osteomielite. Dermatite invasiva. Duração do tratamento: Indeterminada. Dependerá da reavaliação clínica, micológica, laboratorial e de imagem.

Tratamento empírico de suspeita de infecção invasiva por Candida sp Descompensação séptica com fatores de risco: Não retardar começo de terapia empírica. Iniciar Anfotericina B 1mg/kg/dia e coletar hemocultura. Manter cateter apenas se não houver possibilidade de via periférica. Fundo de olho. Reavaliar em 48-72 horas: Piora clínica: Retirar cateter e encaminhar ponta para cultura. Estabilidade clínica: Continuar tratamento empírico até alcançar dose total de 40-45 mg/kg. Se ponta positiva: Fazer o restante dos exames para afastar candidíase disseminada aguda.

OBRIGADO !

Nota do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto Consultem: INFECÇÕES FÚNGICAS Autor(es): Paulo R. Margotto, Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira