DESENHOS DE PESQUISA NA PRÁTICA DA MEDICINA

PRINCIPAIS DESENHOS DE ESTUDOS Experimental x Observacional Observacionais Relato de Casos Série de casos Transversal Ecológico Coorte Caso-controle Experimentais Ensaio clínico Ensaio de comunidade

José Eluf Neto DMP - FMUSP RELATO DE CASOS Apenas um ou número pequeno de pacientes Um hospital ou serviço de saúde Ausência de grupo de comparação Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas doenças ou associações José Eluf Neto DMP - FMUSP

RELATO DE CASOS AIDS - JUNHO/1981 5 casos de homossexuais masculinos jovens com pneumonia por P. carinii Todos - infecção atual ou prévia por CMV e Candida albicans Dois - grande número de parceiros Não se conheciam Todos - uso de drogas inalantes, um I.V. Três -  linfócitos T CDC. MMWR 1981; 30: 250-2

SÉRIE DE CASOS Também sem grupo de comparação Diferença com relato  “N” AIDS - Julho/1981 26 casos de sarcoma de Kaposi em homossexuais masculinos 6 - Pneumonia (4 por P. carinii) Raridade de Kaposi Kaposi + P. carinii em homossexuais, junto com alguns dados de imunodepressão CDC. MMWR 1981; 30: 305-8

José Eluf Neto DMP - FMUSP ESTUDO TRANSVERSAL OU DE PREVALÊNCIA Doença e exposição: medidas simultaneamente ou em curto período de tempo Estudo comum Planejamento em saúde Também utilizado para procedimentos José Eluf Neto DMP - FMUSP

COBERTURA DE PAPANICOLAOU NA POPULAÇÃO DA CIDADE DE SÃO PAULO Distribuição das mulheres que relataram teste de Papanicolaou alguma vez na vida, segundo características selecionadas. Município de São Paulo, 1987. Características Total Papanicolaou % RP** IC 95% Escolaridade Nenhuma/primário incompleto Primário completo Ginásio completo Colegial completo Universidade RV* = 15,11 (4 g.l.) 198 349 186 159 75 p = 0,004 130 237 122 112 65 65,7 67,9 65,6 70,4 86,7 1,0 1,1 1,3 - 0,9 - 1,2 1,0 - 1,2 1,2 - 1,5 Prática de auto exame de mama Não Sim RV* = 85,12 (1 g.l.) 718 246 p < 0,001 441 223 61,4 90,7 1,0 1,5 - 1,4 - 1,6 * Razão de máxima verossimilhança. ** Razão de Prevalência. Nascimento et al. Bull Pan Am Health Org 1996; 30: 302-12

José Eluf Neto DMP - FMUSP ESTUDO ECOLÓGICO Unidade de informação não é indivíduo, mas grupo Informação sobre doença e exposição  em grupos populacionais: escolas, cidades, países, etc. Quase sempre: dados colhidos rotineiramente Também utilizado comparando exposição e doença em tempos diferentes José Eluf Neto DMP - FMUSP

ESTUDO ECOLÓGICO DURKHEIM 1897 - SUICÍDIO protestantes Taxas de diferentes países  relação com proporção de protestantes Relação também dentro do estado germânico Levantou hipótese da associação ser devida a variáveis de "confusão" Durkheim E. O Suicídio, 1992 (5ª ed.)

JNCI 1995; 87:1831

ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE Estudo caso-controle  Doença Presente Ausente (casos) (controles) a b c d Presente (expostos) Ausente (não expostos) Estudo de coorte  Fator

TABAGISMO E MORTALIDADE Estudo “Médicos britânicos”: 40 anos de seguimento Coeficiente de mortalidade anual por 100.000 médicos, sexo masculino, padronizado por idade, segundo tabagismo (g/dia) Causas do óbito Não fumante 1 - 14 15 - 24  25 Teste de tendência* Ca de pulmão DIC Todas as causas 14 572 1706 105 802 2542 208 892 3004 355 1025 3928 19,5 10,8 27,7 * Valores (padronizados) de 1,96, 2,57 e 3,29 correspondem a p de 0,05, 0,01 e 0,001, respectivamente. Doll et al. BMJ 1994; 901-11 José Eluf Neto DMP - FMUSP

José Eluf Neto DMP - FMUSP ESTUDO DE COORTE Desenho mais adequado para investigar prognóstico Ex.: Pacientes com leptospirose e lesão pulmonar aguda  três variáveis associadas com mortalidade - distúrbio hemodinâmico - creatinina sérica elevada - potássio sérico > 4,0 mmol/L Marotto et al. Clin Infect Dis 1999; 29: 1561-3 José Eluf Neto DMP - FMUSP

ESTUDOS DE COORTE E CASO-CONTROLE Estudo caso-controle  Doença Presente Ausente (casos) (controles) a b c d Presente (expostos) Ausente (não expostos) Estudo de coorte  Fator

Detecção de diferentes tipos de DNA HPV entre casos e controles e OR associados de Ca cervical invasivoa HPV - Tipo Casos (%) Controles (%) ORb IC 95% Negativo Qualquer tipo 16d 18e 31/33 16/18/31/33 29 (15,6) 157 (84,4) 100 (53,8) 16 (8,6) 6 (3,2) 122 (65,6) 158 (83,2) 32 (16,8) 10 (5,3) 2 (1,1) - (0,0) 12 (6,3) 1,0c 37,1 74,9 56,9 - 75,1 19,6-70,4 32,5-173 11,7-276 34,2-165 a 2 casos e 9 controles não colheram material. Em 11 casos e em 19 controles o gene da -globina não foi amplificado. b Todos os OR ajustados por idade e condição sócio-econômica. c Grupo de referência. d Inclui 2 casos também positivos para HPV 18, 2 casos para HPV 33 e 1 caso para tipo não identificado. e Inclui 1 caso também positivo para tipo não identificado. Eluf-Neto et al. Br J Cancer 1994; 69: 114-9

ESTUDOS EXPERIMENTAIS = Estudos de intervenção x Estudos observacionais  Terapêutico ou Preventivo  Dois tipos básicos - ensaio clínico - ensaio de comunidade José Eluf Neto DMP - FMUSP

ENSAIO CLÍNICO DESFECHO Intervenção experimental Melhora Não melhora População de pacientes com a condição de interesse Amostra Alocação Melhora Não melhora Intervenção de controle

ENSAIO CLÍNICO Tratamento por ligadura de artéria mamária interna 17 pacientes com angina - informados que participariam de investigação sobre essa técnica cirúrgica (mas não que era “duplo-cego”) - Incisão na pele: n=9 - Ligadura de mamária interna: n=8 ECG anormal Cps nitroglicerina Redução Melhora (nº/semana) subjetiva Antes 4 Depois* 4 3 Antes 43 30 Depois* 25 17 (%) 42 43 (%) 32 43 Ligadura Não * Seis meses após cirurgia. Adaptado de Coob et al. N Engl J Med 1959; 260:1115-8

José Eluf Neto DMP - FMUSP ENSAIO DE COMUNIDADE Intervenções a nível de comunidade (escola, bairro, cidade, país) Exs.: campanhas para prevenção de AIDS (preservativo, troca de seringa), fluoretação da água para prevenção de cárie, inseticida no controle de vetor Estudo para avaliar impacto de programa de intervenção (lavar face) para tracoma Seis vilas na Tanzânia aleatorizadas (crianças 1-7 anos) para antibiótico tópico X antibiótico tópico + campanha educacional para lavar a face: após 12 meses OR de tracoma severo nas crianças das vilas onde ocorreu intervenção  0,62 (IC 95% 0,47- 0 ,72) West et al. Lancet 1995; 345: 155-8 José Eluf Neto DMP - FMUSP

QUAL É O MELHOR DESENHO? Hierarquia? Qualidade do estudo independe do desenho  Desenho mais adequado - terapêutica/prevenção - etiologia - rapidez - diagnóstico de saúde - eficácia X efetividade - viabilidade - etc.

ENSAIO CLÍNICO Estudo epidemiológico menos sujeito a viés/bias Evidência fornecida por ensaio clínico controlado: em geral maior peso do que outros tipos de estudo Atualmente novos medicamentos, modalidades terapêuticas, técnicas cirúrgicas, testes diagnósticos, testes de screening, vacinas  avaliação praticamente obrigatória por ensaios clínicos