Cristiane Vieira da Cruz Ascite Cristiane Vieira da Cruz

Introdução: Conceito Etiologia Gastroenterológica: - Hipertensão portal: Cirrose hepática - Pancreática: Pancreatite, pseudocisto - Biliar Cardíaca: - Insuficiência cardíaca - Pericardite constritiva - Cor pulmonale TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia

Etiologia Renal: - Síndrome nefrótica -IRC dialítica Infecciosa: - Tuberculose - Esquistossomose - Fúngica - Bacteriana Neoplásica: - Mesotelioma - Metástase peritoneal - Linfoma Ascite quilosa - Obstrução linfática mesentérica TOWNSEND. Sabiston, tratado de cirurgia

Diagnóstico Exame físico: -1,5L líquido cavidade - 90% macicez em flancos - Piparote USG abdome sup. TC abdome: - utilizada p/ diagnóstico etiológico COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

Diagnóstico Paracentese Diagnóstica: - Define a etiologia - Diagnostica infecção associada - Complicações são raras -Punção em: pacientes hospitalizados ascite de início recente deterioração clínica COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

Paracentese Material Utilizado: Cateter intravenoso nº 14 Seringa nº 20 ou 10 Campo fenestrado estéril Luvas estéreis

Paracentese Material utilizado Pinças para pequenas cirurgias Frascos de vidro estéril Coletor de vidro ou plástico Equipo de soro Cloridrato de lidocaína a 2% Substâncias para assepsia e anti-sepsia

Paracentese: locais de punção

Paracentese : técnica Decúbito dorsal Assepsia e anti-sepsia Localização: QIE.Linha imaginária entre EIAS e cicatriz umbilical- dividir em 3; local da punção na junção 1/3 inferior com os 2/3 sup. Colocação do campo fenestrado

Paracentese: técnica Anestesia local com lidocaína (2 a 5ml) Introduzir o abocath (conectado à seringa) Retirar 20 ml Conectar coletor

Paracentese: Análise do líquido ascítico -Auxilia no diagnóstico etiológico -Identifica complicações associadas à ascite Cor: - Amarelo Citrino: Cirrose não complicada - Leitosa: Ascite quilosa. Aumento de TG - Sanguinolenta - Marrom: Sd. Ictérica, úlcera duodenal - Turva: Infecções COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

O que analisar no líquido ascítico? Celularidade com diferencial: - PMN >/= 250: Líquido infectado. PBE - Resultado deve sair em 1 hora - Tto.: Cefotaxima/Ceftriaxona - Celularidade muito elevada: Diferenciar PBE de PB secundária COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

O que analisar no líquido ascítico? Gradiente Soro-Ascite de albumina (GASA): Albumina sérica – Albumina líq. Ascítico: >/= 1,1 g/dl : Hipertensão portal (97% casos) <1,1 g/dl: Doença peritoneal Proteína: - <1,0 g/dl: Risco aumentado p/ desenvolver PBE - Considerar profilaxia c/ atb COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

O que analisar no líquido ascítico? Cultura líquido ascítico: - Todos os casos ascite recente - Piora clínica: febre, leucocitose dor abdominal Citologia Oncótica: - Pesquisar células neoplásicas - Dx. diferencial das neoplasias malignas peritoneais. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

O que analisar no líquido ascítico? Bioquímica: - Glicose - LDH - Amilase

Tratamento Medidas gerais: Objetivo: Diminuir o volume da ascite e do edema sem depletar o intravascular. Repouso relativo no leito. Restrição de Sódio (88mmol Na/dia = 1-2 g/dia) Abstinência alcóolica Restrição de líquidos se Na sérico<120 mmol FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

Tratamento Diuréticos: espironolactona – 1ª escolha Pode-se associar diurético de alça Dieta + 2 diuréticos = boa resposta em 90% pacientes. Paracentese terapêutica FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

Tratamento Paracentese Terapêutica – Quando realizar? Ascite refratária Prevenção ruptura hérnia umbilical Ascite tensa Desconforto respiratório Descoforto abdominal FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica

Tratamento – ascite refratária Conceito: Não resolução da ascite ou recorrência precoce com 1 semana apesar da dieta hipossódica e terapêutica. O que fazer? 1.Paracentese terapêutica 2.TIPS 3.Transplante hepático COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

Ascite refratária 1. Paracentese Terapêutica: Frequência: 5-9L a cada 2 semanas Expansão plasmática: - Albumina: - Melhor expansor plasmático dose:6-8g/L - Dextran 70 paracentese < 5L - Hemacel COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

Ascite refratária 2. TIPS Derivação portossistêmica transjugular intra-hepática Pacientes aguardando transplante Complicações: -EH - obstrução da prótese COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

TIPS

Ascite refratária 3. Transplante hepático Terapêutica definitiva COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia

Peritonite bacteriana espontânea (PBE) Definição Prevalência 10-30% cirróticos hospitalizados Bactérias G- entéricos : E.coli Mortalidade:25% Diagnóstico: PMN>250 líquido ascítico Diferenciar de PBS: -Proteína total > 1,0 g/dL - glicose <50 - LDH > que limite sérico normal TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia.

PBE Tto.: - Cefalosporinas 3ª geração - Amoxicilina+ ác. Clavulânico - Albumina 1,5g/kg 1º dia; 1,0g/kg 3ºd Profilaxia: Todos os pacientes - Norfloxacina VO até resolução ascite

Referências 1. TOWNSEND, et al. Sabiston, tratado de cirurgia. Rio de Janeiro:Elsevier,2010.18ªEd. P.1070-1073; v2. 2. COELHO, JCI. Aparelho Digestivo:Clínica e Cirurgia. São Paulo:Atheneu,2006.3ªEd.cp98,p.1238-1244;v2. 3. FIGUEIREDO, FAF.Otimizando o diagnóstico e manejo da ascite cirrótica. http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=3171&langtype=1046