Raciocínio Clínico Formulação do Diagnóstico de Enfermagem Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz Escola de Enfermagem Universidade de São Paulo

Objetivos Que ao final da aula vocês sejam capazes de: Descrever o raciocínio clínico no processo diagnóstico;

Raciocínio clínico Processo de pensamento caracterizado por um continuum de tomada de decisões para: definir o melhor diagnóstico; definir a melhor intervenção; verificar os efeitos da intervenção (resultados).

Raciocínio Clínico Precisão Conhecimento teórico de enfermagem clínica Conhecimento das classificações de enfermagem Prática clínica Habilidades cognitivas e perceptuais Pensamento Crítico

Processo de Enfermagem Decisões Fundamentais DIAGNÓSTICO RESULTADO Qual a melhor alternativa? O que foi alcançado? As decisões fundamentais do processo de enfermagem são as decisões sobre os diagnósticos, as intervenções e sobre os resultados sensíveis às intervenções. Os diagnósticos correspondem à decisão sobre quais são as necessidades de cuidados do paciente ou da pessoa sob cuidados de enfermagem; as intervenções correspondem à decisão sobre quais são as melhores intervenções para atender àquela necessidade; e os resultados correspondem à decisão sobre quais os resultados desejados com as intervenções. Diagnósticos, intervenções e resultados são os elementos de que tratam o movimento de classificações na enfermagem. É possível pensar em classificar outros conteúdos como, por exemplo, classificar os trabalhadores segundo categorias de educação formal; classificar pacientes segundo grau de dependência da enfermagem; classificar pacientes segundo necessidades de intervenções terapêuticas, entre outros. No entanto, atualmente, os trabalhos de classificação estão centrados nos diagnósticos, intervenções e resultados. INTERVENÇÃO

Diagnósticos (NANDA) Julgamentos clínicos Respostas Problemas de saúde Processos de vida Base para a seleção de intervenções

O Nome do Diagnóstico Designa A resposta do paciente a ser melhorada A necessidade de cuidado O resultado da interpretação dos dados que obtemos por: Entrevista Exame físico Dados laboratoriais e outros Observação dirigida ....

Como formular diagnósticos de enfermagem? Algumas sugestões para começar....

Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de dados Geração de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do diagnóstico Identificação de fatores relacionados

Coleta de dados Entrevista, exame físico, observação, consulta a registros … Identificação de ‘pistas’ para os diagnósticos

Geração de Hipóteses Análise, identificação dos dados relevantes e agrupamento Conhecimento das características definidoras dos diagnósticos guia a geração de hipóteses Conhecimento da prevalência e incidência das condições descritas pelos diagnósticos aumenta a eficiência porque guia o pensamento sobre as possibilidades para explicar os dados; Acesso ao conhecimento clínico armazenado na memória remota auxilia a identificação de respostas disfuncionais.

Teste de hipóteses Busca de dados que confirmem ou neguem as hipóteses Conhecimento das características definidoras, fatores de risco e fatores relacionados dos diagnósticos Conhecimento das definições dos diagnósticos

Definição do diagnóstico Decisão sobre a melhor explanação para os dados agrupados Conhecimento sobre os diagnósticos, suas definições e características definidoras facilita a fundamentação da decisão quanto ao melhor diagnóstico (melhor das hipóteses geradas)

Identificação de fatores relacionados Fatores que favorecem o diagnóstico aceito Conhecimento das relações entre os diagnósticos e a condições que os favorecem guia a formulação dos fatores etiológicos / relacionados na afirmação diagnóstica

Raciocínio diagnóstico Componentes Coleta de informações Geração de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Identificação de “causas”

Fazendo diagnósticos Coleta de dados L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando Lasix, Digoxina, Ancoron e Capoten.

Fazendo diagnósticos Coleta de informações Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição.

Fazendo diagnósticos Coleta de informações Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação.

Fazendo diagnósticos Coleta de informações Ao exame físico identificou-se: FR= 38mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHg; edema intenso de extremidades inferiores; palidez cutânea; diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas.

Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Geração de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Identificação de “causas”

Fazendo diagnósticos Geração de hipóteses Análise separar o todo em partes Identificação dos dados relevantes inferir sobre os dados que podem ser características definidoras ou fatores relacionados Agrupamento reunir os dados relevantes que, em conjunto, possam ‘significar’ a um diagnóstico

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes “L.C.P., 46 anos, sexo masculino, casado, três filhos, foi internado para compensação de insuficiência cardíaca. Na entrevista de admissão informou fazer acompanhamento ambulatorial e que estava usando Lasix, Digoxina, Ancoron e Capoten.

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes Não sabia para que serviam essas medicações. Referiu também ter sido orientado para ingerir no máximo 800 ml de líquidos por dia, a fazer repouso e a usar pouco sal na alimentação. Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição.

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes Fazia o repouso porque sentia muita falta de ar quando fazia qualquer atividade e seguia a recomendação de usar pouco sal. Informou urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades e que no último mês ganhou 3 Kg apesar de não ter modificado sua alimentação.

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes Ao exame físico identificou-se: FR= 38mov/min; respiração superficial e rítmica; presença de estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; FC=98 bat/min; pulso arrítmico, estase jugular à 45 graus; T (axilar)=36 graus Celsius; PA=100/60 mmHg; edema intenso de extremidades inferiores;

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes Palidez cutânea; diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo e unhas dos pés compridas e sujas.

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes De quais diagnósticos os dados podem ser características definidoras? Para quais diagnósticos o dado pode ser uma pista? não sabia para que serviam as medicações Déficit de conhecimento, Risco para controle ineficaz do tratamento, Falta de adesão...

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição Déficit de conhecimentos, Risco para controle ineficaz do tratamentos, Controle ineficaz do tratamento, Falta de adesão... urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades Alteração da eliminação urinária, Déficit de volume de líquidos, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído...

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes ganhou 3 Kg Nutrição alterada, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído... FR= 38mov/min Padrão respiratório alterado, Intolerância à atividade, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído, Ansiedade, Trocas gasosas prejudicadas… sentia muita falta de ar Intolerância à atividade, Padrão respiratório ineficaz, ...

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes respiração superficial Padrão respiratório alterado, Intolerância à atividade, Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído, Ansiedade, Trocas gasosas prejudicadas... estertores em bases pulmonares Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído... intolerância ao decúbito horizontal Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído, Trocas gasosas prejudicadas...

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses Dados relevantes pulso arrítmico Débito cardíaco diminuído, Excesso de volume de líquidos, Intolerância à atividade, Diminuição do volume de líquidos, ... estase jugular Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído, ... edema Excesso de volume de líquidos, Débito cardíaco diminuído

Fazendo Diagnósticos Geração de hipóteses palidez cutânea Débito cardíaco diminuído, Nutrição alterada, ... diminuição da massa muscular do membro superior esquerdo Déficit de autocuidado, Mobilidade física prejudicada, Síndrome do desuso,... unhas dos pés compridas e sujas Déficit de autocuidado, Intolerância à atividade, ...

Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Geração de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Identificação de “causas”

Fazendo Diagnósticos Teste de hipóteses busca de dados que confirmem ou neguem as hipóteses Definições e características definidoras dos diagnósticos hipotéticos Déficit de conhecimento Falta de adesão Risco para manejo ineficaz do tratamento Excesso de volume de líquidos Diminuição de volume de líquidos ...

Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Geração de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Identificação de “causas”

Fazendo Diagnósticos Definição do diagnóstico Denominação do conceito Controle ineficaz do tratamento Acreditava que a água é essencial para a vida e por isso não seguia a recomendação de restrição. não sabia para que serviam as medicações Compete com: déficit de conhecimento falta de adesão ao tratamento

Denominação do diagnóstico Fazendo Diagnósticos Definição do diagnóstico Denominação do diagnóstico Excesso de volume de líquidos urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades; ganhou 3 Kg; FR= 38mov/min; sentia muita falta de ar; respiração superficial; estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; pulso arrítmico; estase; jugular; edema Compete com: Débito cardíaco diminuído Ansiedade Diagnósticos respiratórios

Denominação do diagnóstico Fazendo Diagnósticos Definição do diagnóstico Denominação do diagnóstico Intolerância à atividade sentia muita falta de ar FR= 38mov/min; respiração superficial; intolerância ao decúbito horizontal Compete com: Diagnósticos respiratórios

Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Geração de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Identificação de “causas”

Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados Controle ineficaz do tratamento relacionado à concepções errôneas sobre a importância da água para a vida Características definidoras (observações que fundamentam a afirmação diagnóstica) não seguia a recomendação de restrição não sabia para que serviam as medicações

Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados Excesso de volume de líquidos relacionado à falha dos mecanismos reguladores de volume e excesso de ingestão de líquidos Características definidoras (observações que fundamentam a afirmação diagnóstica) urinar 2 ou 3 vezes por dia em pequenas quantidades; ganhou 3 Kg; FR= 38mov/min; sentia muita falta de ar; respiração superficial; estertores em bases pulmonares; intolerância ao decúbito horizontal; pulso arrítmico; estase; jugular; edema

Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados Intolerância à atividade relacionada ao excesso de volume de líquidos Características definidoras (observações que fundamentam a afirmação diagnóstica) sentia muita falta de ar FR= 38mov/min; respiração superficial; intolerância ao decúbito horizontal

Fazendo Diagnósticos Identificação de fatores relacionados Controle ineficaz do tratamento relacionado a concepções errôneas sobre a importância da água para a vida Excesso de volume de líquidos relacionado à falha dos mecanismos reguladores de volume e excesso de ingestão de líquidos Intolerância à atividade relacionada ao excesso de volume de líquidos

Raciocínio Diagnóstico Componentes Coleta de informações Geração de hipóteses Teste de hipóteses Denominação do conceito Identificação de “causas”

Acurácia Diagnóstica Diagnóstico certo X Diagnóstico Errado Mais Acurado Menos Acurado

Acurácia diagnóstica Conhecimento teórico de enfermagem clínica Conhecimento dos diagnósticos de enfermagem Prática clínica Habilidades cognitivas e perceptuais Metacognição

Uso das Classificações Diagnósticos que não estão representados Número de características definidoras Fatores relacionados Da Classificação para o Paciente X Do Paciente para a Classificação