DECISÃO CLÍNICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Fibrilação Atrial

CASO FAC, 65 anos, masculino, diabético e hipertenso 3 FAC, 65 anos, masculino, diabético e hipertenso Procura serviço de emergência com história de palpitações incômodas e falta de ar há 3 dias Exame físico: RCI, FC ~ 150 bpm, PA = 180 x 90 mmHg, pulmões limpos Em uso de Higroton 25 mg e Glifage 850 mg 2x dia Nega episódios prévios 3 3 3 3

aVF aVR aVL V3 V1 V2 V6 V4 V5 DIII DI DII

Qual o seu diagnóstico? 1) FA aguda 2) FA paroxística 3) FA persistente 4) FA permanente

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Qual o seu diagnóstico? 1) FA aguda 2) FA paroxística 3) FA persistente 4) FA permanente crônica, prolongada, resistente à cardioversão < 48 horas < 7 dias ( em geral < 24hs) pode Se recorrente ou não , auto-limitada > 7 dias, capaz de responder à cardioversão química ou elétrica, pode ser recorrente ou não

Qual a sua conduta inicial? Aguardar reversão espontânea Cardioversão elétrica imediata 3) Cardioversão química imediata 4) Controle da FC + anticoagulação

Qual o esquema terapêutico mais apropriado para se controlar a FC agudamente? Digital VO Digital IV 3) Amiodarona IV 4) Beta-bloqueador IV ou Antagonista de cálcio IV

Recommendations for Heart Rate Control in Patients With AF JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e149-246

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- Feito Dilacoron (1 ½ ampola IV) - FC em repouso = 70 bpm Avaliação clínica inicial na FA - História e exame físico - ECG - R-x tórax (se houver suspeita de alteração parenquimatosa ou vascular pulmonar) - Ecocardiograma (valvopatia, tamanho de AE e AD, função de VE, HAP, HVE, trombo AE, pericárdio) - Avaliação de função tireoideana (FC difícil controle) Fuster et al., ACC/AHA/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION. J Am Coll Cardiol 2001;38:1266

ECOCARDIOGRAMA FE: 55% HVE moderada Diâmetro de AE: 2,9 cm transtorácico FE: 55% HVE moderada Diâmetro de AE: 2,9 cm Sem lesões valvares Trombo em AE não visualizado

O que fazer após o controle da FC? Deixar em FA e administrar AAS cronicamente Deixar em FA e anticoagular cronicamente Tentar cardioversão (quim. ou elétr.) 3-4 semanas após anticoagulação oral 4) Realizar eco transesofágico (paciente anticoagulado) e cardioverter imediatamente se não houver trombo ou contraste espont. 5) Alternativas 3 e 4 são aceitáveis

Benefícios potenciais Desfechos nos pacientes AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Benefícios potenciais da manutenção do ritmo Desfechos nos pacientes com controle da FC Melhor tolerância / menos sintomas Menor risco de AVCI Desobrigatoriedade de anticoagulação Melhor qualidade de vida Sobrevida maior Sintomas: sem diferenças Tendência a menor risco de AVCI Maioria dos AVCI: RNI<2 ou sem AC Menor número de hospitalizações Mesma sobrevida NEJM 2002;347:1825-33

AFFIRM Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management Estudo randomizado, aberto, multicêntrico N = 4.060 Idade ³ 65 anos Idade < 65 anos + pelo menos 1 fator de risco FA > 6h e < 6m FA documentada no ECG nas últimas 12s Seguimento médio: 3,5 anos (máximo = 6 anos) 2.027 pacientes: controle do ritmo + anticoagulação ou AAS 2.033 pacientes: controle da FC + anticoagulação 51% HAS, 26% DAC, 12% lone AF, 65% c/ ­ AE, 65% c/ FA rec. Idade média = 70 anos l l l l l l l NEJM 2002;347:1825-33

Cardioversão Elétrica ou Farmacológica da FA Classe I: - instabilidade hemodinâmica - WPW + FA com resposta rápida - sintomas incomodativos Classe IIa: - 1º episódio de FA - baixa probabilidade de recorrência da FA - FA recorrente, virgem de drogas aa Fuster et al., ACC/AHA/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION. J Am Coll Cardiol 2001;38:1266

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FA persistente Reversão para ritmo sinusal: Controle da FC: pacientes jovens 1º episódio de FA sintomas incomodativos probabilidade razoável de manutenção de RS Controle da FC: pacientes idosos episódios recorrentes sintomas leves ou ausentes pequena probabilidade de manutenção de RS Importante! mesmo em ritmo sinusal anticoagular ou usar AAS se houver fatores de risco associados

The Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography (ACUTE Trial) FIBRILAÇÃO ATRIAL (duração > 48h ou desconhecida) Estratégia guiada pelo ETE Estratégia convencional Nível terapêutico adequado de anticoagulação no momento da cardioversão (Heparina e/ou AC oral) ETE AC oral (3 semanas) Trombo AE/AAE Sem trombo AE/AAE AC oral (3 semanas) Cardioversão Repetir ETE Cardioversão Resolução do trombo Persistência do trombo AC oral (4 semanas) Cardioversão Não-Cardioversão AC oral (4 semanas) AC oral (4 semanas) AC oral (4 semanas) 8 semanas (seguimento final) AVC, AIT, Emb. periférica NEJM 2001;344:1411

The Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography NEJM 2001 The Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography (ACUTE Trial) Eventos embólicos (8s) 0,8% 0,5% 0,50 Eventos hemorrágicos 2,9% 5,5% 0,03 Tempo para cardioversão 3,0 ± 5,6d 30,6 ± 10,6d <0,001 Sucesso cardioversão 71,1% 65,2% 0,03 FA>48h (mediana=13d), idade média 65 anos, 52%HAS N 1.222 Guiado por ETE Convencional p NEJM 2001;344:1411

Conduta: O que fazer em seguida? Internação + Heparina IV + anticoagulante oral ETE no 5º dia (RNI = 2,5) Ausência de trombo ou de contraste espontâneo Cardioversão imediata: 200j com sucesso Anticoagulante oral por mais 4 semanas ACUTE II: HNF (hospitalar) vs HBPM (ambulatorial) O que fazer em seguida? Observação AAS manter AC oral cronicamente Droga aa Droga aa + AC oral ou AAS Homem, 65a, DM, HAS 1º episódio de FA FA sintomática HVE ao eco AE normal FE normal

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Aguardar reversão espontânea Cardioversão elétrica imediata Após reversão para ritmo sinusal e anticoagulação por 4 semanas, paciente acompanhado clinicamente, sem droga antiarrítmica e sem anticoagulante oral Seis meses depois novo episódio de FA sintomática. Procura emergência 12 horas após do início dos sintomas. O que fazer? Aguardar reversão espontânea Cardioversão elétrica imediata 3) Cardioversão química imediata 4) Controle da FC + anticoagulação 5) Alternativas 2 e 3 são aceitáveis 3

Cardioversão Farmacológica da FA Fuster et al., ACC/AHA/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION. J Am Coll Cardiol 2001;38:1266

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Feito amiodarona (5 mg/Kg IV em 60 minutos), com reversão para ritmo sinusal ao término da infusão O que fazer em seguida? Observação AAS Droga aa Droga aa + AC oral ou AAS Homem, 55a, DM, HAS FA recorrente FA sintomática HVE ao eco AE normal FE normal

FA: Manutenção do Ritmo Sinusal JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e149-246

Terapêutica Antitrombótica na FA Recomendações para o Tratamento Antitrombótico * CLÍNICOS: TE prévio, HAS, ICC, Doença Valvar Reumática, Prótese Valvar, Doença Arterial Coronária, Diabetes Mellitus ECOCARDIOGRÁFICOS: Aumento de AE (> 50 mm), Disfunção VE

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