Cefaleia Crônica Diária – Avaliação e Terapêutica Caio Grava Simioni Médico Neurologista HCFMUSP 2010

Introdução Conceito: vasto grupo de cefaléias, com frequência igual ou superior a 15 dias/mês, incluindo cefaleia por abuso de analgésicos. Pode ser dividida em primária ou secundária Em estudos populacionais, a cefaleia tipo-tensão crônica corresponde à maior parte das cefaleias crônicas. Ansiedade, depressão e outros distúrbios psiquiátricos costumam acompanhar a CCD.

CCD primária Cefaleia com duração superior a 4 horas: Migrânea transformada Cefaleia tipo-tensão crônica Cefaleia persistente diária de início recente Hemicrania contínua Cefaleia com duração inferior a 4 horas: Cefaleia em salvas Hemicrania paroxística crônica Cefaleia hípnica Cefaleia latejante idiopática

CCD secundária Cefaleia pós-traumática Doenças da coluna cervical Cefaleia associada a distúrbios vasculares: MAVs, arterite (incluindo arterite temporal), dissecção, hematoma subdural. Cefaleia associada a distúrbios não-vasculares: hipertensão intracraniana, infecção (EBV, HIV), neoplasia. Outras (DTM, sinusopatia).

Proposta de classificação para a CCD Cefaleia diária ou quase diária com duração superior a 4 horas, por mais de 15 dias/mês Migrânea crônica (antes enxaqueca transformada), com ou sem abuso de analgésicos Cefaleia tipo-tensão crônica, com ou sem abuso de analgésicos Cefaleia persistente diária de início recente, com ou sem abuso de analgésicos Hemicrania contínua, com ou sem abuso de analgésicos.

Migrânea Crônica A maior parte dos pacientes pertence ao sexo feminino, 90% destes com história de migrânea sem aura. Descrição de cefaleia que se torna mais freqüente com o passar dos meses a anos, com sintomas de náuseas, vômitos, fono e fotofobia cada vez sendo mais escassos. Os pacientes acabam por desenvolver uma dor de cabeça que costuma ser diária, com intensidade leve a moderada, que lembra a CTTC. Silberstein – 74% migrânea transformada, 24% CPDIR, 2% CTTC; 80% dos pacientes revertem de cefaléia diária para episódica após desintoxicação.

Migrânea crônica Geralmente a história de “transformação” não consegue ser obtida, motivo por que optou-se pela designação migrânea crônica. 80% dos pacientes com migrânea crônica costumam ter depressão. Critérios diagnósticos (2/3): História de migrânea infreqüente/freqüente, em concordância com a IHS; História de cefaleia que aumenta em frequência e diminui em intensidade dos sintomas migranosos a partir de, pelo menos, 3 meses. Cefaleia que entra em concordância com os critérios de migrânea da IHS, exceto pela duração.

Cefaleia tipo-tensão crônica Assim como a migrânea crônica, também evolui a partir da CTT frequente/infrequente. CTTC x CPDIR – diferença biológica? Migrânea x CTTC – podem coexistir, desde que o quadro álgico responsável pela dor crônica não tenha características migranosas. Podem existir náuseas, fono e fotofobia, desde que estes sintomas sejam leves.

Classificação da CTTC Cefaleia que ocorre com freqüência maior ou igual a 15 dias por mês em média, por mais de 3 meses. Duração de horas ou contínua Duas das seguintes características: Bilateral Em pressão/aperto Leve a moderada intensidade Não agravada por atividades habituais Ambos os critérios: Não mais do que um dos seguintes: fono, fotofobia ou náuseas leves Sem náuseas ou vômitos de sintomatologia moderada a forte

Cefaleia Persistente Diária de Início Recente Cefaleia de início bem reconhecido, que toma padrão de CCD. O que distingue a CTTC da CPDIR é a existência prévia de CTT infrequente/frequente. Critérios diagnósticos: Cefaleia por mais de 3 meses Cefaleia é diária e sem remissão desde o início ou menos de 3 dias do seu início Pelo menos uma das características: Bilateral Em aperto/pressão Leve a moderada intensidade Não agravada por esforços habituais 4. Ambos os seguintes: Não mais do que um dos seguintes: fono ou fotofobia, náuseas leves Sem náuseas ou vômitos de moderada a forte intensidade.

Hemicrania contínua Trata-se de uma cefaleia rara, responsiva a indometacina, caracterizada por dor contínua, de moderada a forte intensidade, unilateral, que varia de intensidade sem desaparecer completamente. Exacerbações da dor geralmente são associadas a sintomas autonômicos como ptose, miose, lacrimejamento e sudorese. Existe na variante contínua e remitente.

Hemicrania contínua A forma contínua pode ser classificada como: Uma forma evolutiva, contínua, que tem origem em uma forma remitente; Uma forma contínua desde início da apresentação A HC é distinta da cefaleia em salvas e da hemicrania paroxística crônica principalmente por sua dor moderada de caráter contínuo, e pela falta de sintomas autonômicos entre as exacerbações.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote O abuso de analgésicos pode ser considerado tanto uma resposta à dor crônica quanto uma consequência à dor crônica. Pode causar refratariedade à medicação profilática. Apesar da suspensão do uso de analgésicos possa agravar a dor em decorrência de sintomas de abstinência, a cefaleia costuma melhorar após algum tempo. Muitos pacientes com CCD primária que descontinuam uso de medicamentos como analgésicos e ergotamínicos, deixam de ter cefaleia diariamente, mesmo sem introdução de terapia específica.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote Em clínicas especializadas de cefaleia nos EUA, aproximadamente 80% dos pacientes com CCD fazem abuso de analgésicos comuns. Dos pacientes com abuso de analgésicos, 65% tinham migrânea, 27% CTT, e 8% outras cefaléias, incluindo salvas. Os medicamentos mais comuns são paracetamol, AAS, dipirona e ergotamínicos.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote A suspensão do uso de dose baixa de cafeína diariamente pode ocasionar o problema. Acredita-se que o efeito rebote das medicações analgésicas ocorra quando estas são utilizadas de 3 ou mais vezes ao dia durante pelo menos 5 dias; combinações de analgésicos contendo cafeína mais do que 3x/semana, ou opióides/ergotamínicos mais do que 2x/semana.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaleia rebote Todos os triptanos, incluindo suma, riza, nara e zolmitriptano, estão envolvidos na cefaleia rebote quando utilizados de maneira abusiva. O aumento da frequência das crises é o primeiro indicador de cefaleia rebote quando existe abuso de triptanos. O uso máximo de triptanos está estipulado em, no máximo, 3 dias por semana.

Cefaleia por abuso de analgésicos e cefaléia rebote A maior parte dos pacientes que abusam de analgésicos criam dependência psicológica, fenômeno de tolerância e síndrome de abstinência. Uma parcela dos pacientes desenvolve cefaleia crônica mesmo sem abuso de medicações analgésicas; outra, permanece com padrão de cefaléia crônica diária mesmo após suspensão da medicação analgésica. Alguns pacientes podem abusar de medicações analgésicas para tratamento de alterações de humor.