Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior Niterói – Rio de Janeiro Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior - Coordenador da Comissão de Pleura da SBPT (2010-2012) - Prof. Associado III da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense – Niterói – Rio de Janeiro - TE em Pneumologia pela SBPT/AMB - Mestrado e Doutorado em Pneumologia pela UFF - Doutorado em Neuroimunologia pela UFF Responsável pelo Laboratório de Pesquisa em Líquido Pleural do Instituto de Biologia da UFF Programas de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas e Neurociências da UFF (MEC/CAPES)

Pleura in BH 2012 Sugestões da Comissão de Pleura: Curso Pré-Congresso, Conferência Internacional, Mesas Redondas XXXVI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

Diagnóstico e Tratamento das Doenças Pleurais

Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior Sem conflito de interesses Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais no Líquido Pleural Sem conflito de interesses Todos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa (normas CNS 196/96 e resoluções complementares)

1) SINDRÔMICO 2) ETIOLÓGICO  Causa ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO 2) ETIOLÓGICO  Causa

1) SINDRÔMICO: - QUADRO CLÍNICO - IMAGEM ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 1) SINDRÔMICO: - QUADRO CLÍNICO - IMAGEM

Síndrome do Derrame pleural – Exames de Imagem - Radiografia simples (PA, P, Laurell) - Ultrassonografia pleural - Tomografia computadorizada convencional com contraste Ressonância Magnética PET-CT *

2) ETIOLÓGICO: - PROCEDIMENTOS - MATERIAIS AMOSTRAS - EXAMES ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO HUAP/UFF 2) ETIOLÓGICO: - PROCEDIMENTOS - MATERIAIS AMOSTRAS - EXAMES Silva Junior CT et al. JBM. 2010; 98(4): 34-37

Procedimentos para Diagnóstico Síndrome do Derrame Pleural Procedimentos para Diagnóstico Da Causa Toracocentese; Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); Pleuroscopia/Toracoscopia Vídeo-Assistida; Toracotomia. Silva Junior CT et al. JBM.2010; 98(4): 34-37

Procedimentos para Diagnóstico Síndrome do Derrame Pleural Procedimentos para Diagnóstico Da Causa Toracocentese; Biopsia Pleural Fechada com Agulha (pode ser guiada por US, TC); Pleuroscopia/ VAT; Toracotomia. B R O N C S P I A

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor A) Hemorrágico; B) Quiloso (obstrução do ducto torácico); C) Amarelo citrino.

Líquido Pleural - primeira avaliação junto com a toracocentese: Cor e odor

SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA REGIÃO AVALIADA Derrame pleural Exames nas amostras oriundas dos procedimentos SOLICITADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DAS CAUSAS NA REGIÃO AVALIADA

Silva Junior CT. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203-207

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2003; 12 (4): 203-207

Derrame pleural- Exames no LP e Soro Bioquímicos

Derrame Pleural- Exames - Anticoagulantes EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS . Leucometria EDTA . Citopatologia Heparina (5000 U/mL) . Micobactérias Heparina . Glicose NaF . Histopatologia Formol 10-20 % . Cultura Frag. Pleural SF 0,9 % . Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante . ADA Sem Anticoagulante

Glicose Albumina Proteínas totais DLH Derrame pleural Exames Bioquímicos (LP/Soro) Glicose Albumina Proteínas totais DLH

TRANSUDATOS EXSUDATOS Síndrome do Derrame Pleural CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA: TRANSUDATOS EXSUDATOS - Critérios Bioquímicos (Antigos e Atuais) - Critérios de Imagem

Critério de Light (1972) EXSUDATO: Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S

Critério de Light (1972) EXSUDATO: Critérios Bioquimicos Para Classificar Transudatos e Exsudatos Pleurais Critério de Light (1972) EXSUDATO: 1. Proteínas totais (LP/S) > 0, 5 2. DLH (LP/S) > 0, 6 3. DLH-L > 2/3 Lim N DLH-S

Tabela 10 – Comparação através das acurácias dos rendimentos diagnósticos dos critérios pesquisados *Qui-quadrado Fonte: Ambulatório de Doenças Pleurais do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (UNI-RIO) e Hospital Universitário Antônio Pedro (UFF). Período: 2003-2006   J Bras Pneumol. 2010; 36 (4):468-474

Bioquímicos Imunológicos Microbiológicos Citopatologia Derrame pleural- Exames no LP somente Bioquímicos Imunológicos Microbiológicos Citopatologia

Derrame pleural – Exames nos Tecidos (Pleuras/Parênquima) Imunológicos Microbiológicos Histopatologia

Marcadores de Colagenoses Amilase, Lipase Cultura de Fragmento Pleural Diagnóstico da Causa da Síndrome do Derrame Pleural Outros Exames Em Amostras Preservadas e Armazenadas Marcadores Tumorais Marcadores de Colagenoses Amilase, Lipase Cultura de Fragmento Pleural Critérios Bioquímicos Não Light Projetos de Pesquisa

Adenosina Desaminase (ADA) Interferon gama* Derrame pleural Exames Imunológicos Adenosina Desaminase (ADA) Interferon gama* Antígeno Carcinoembrionário (CEA) Enolase Neurônio Específica (NSE) CYFRA 21-1* * Pesquisa?

Silva Junior CT et al. 2012; in press

Silva Junior CT et al. 2012; in press

Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al. Comparatives Study Between Interferon-Gama and Adenosine Deaminase in the Diagnosis of Pleural Effusion in a Hight Prevalence Area of Tuberculosis Neves DD, Preza PCA, Silva Junior CT et al. Am J Respir and Critical Care Med. 1999; 159: A555 42 Pleural fluid samples (Tuberculosis: 32; Metastatic carcinoma: 5; Transudates: 5) Tuberculosis Interferon-Gama ADA Cut-off Level 750 pg/mL 45 U/L Sensitivity (%)   94,0 90,0 Specificity (%) 100,0 Accuracy (%) 95,0 92,0 Method ELISA Giusti

MARCADORES TUMORAIS

MARCADORES TUMORAIS

Silva Jr et al. Pulmão RJ. 2004; 13(1): 13-18

Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press * 70 LP analisados [Adenocarcinomas: 16; Linfomas: 4; Benignos: 50 (> TB)] Silva Junior CT et al. Neuroimmunomodulation. 2011; in press

Sensibilidade e Especificidade combinadas (em paralelo) dos marcadores CEA-L e NSE-L para adenocarcinomas na casuística pesquisada Sp = S(CEA-L/0,7) + S(NSE-L/0,3) – S(CEA-L/0,7) x S(NSE-L/0,3) = 79,0% Ep = E (CEA-L/0,9) x E (NSE-L/0,96) = 86,4%

Gram, Cultura e Antibiograma BAAR Cultura Micobactérias Derrame pleural Exames Microbiológicos Gram, Cultura e Antibiograma BAAR Cultura Micobactérias Fungos (Direto e Cultura)

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2004; 13(4): 246-249

Silva Junior CT et al. Pulmão RJ. 2005; 14(3): 141-146

Leucometria total e Diferencial Derrame pleural Exames Citopatológicos – LP ou Escovado pleural Leucometria total e Diferencial Pesquisa Quantitativa de Células Mesoteliais Pesquisa de Células Neoplásicas

Cancer Pleural Tuberculose Pleural Derrame Pleural- Exame tecidos: Histopatológico Cancer Pleural Tuberculose Pleural

Procedimentos Exames Resultados SENSIBILIDADES DE PROCEDIMENTOS E EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS (UFF-HUAP/1990) Procedimentos Exames Resultados Biópsia pleural fechada Histopatológico (HE) 40,0% Toracocentese Citopatologia convencional (Papanicolau) 81,0% Biópsia pleural fechada e Toracocentese Histopatológico e Citologia convencional 89,0% * 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1) Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

CEA-L > 20 ng/mL: 66% - Citologias negativas 83% - BP inconclusivas DERRAMES PLEURAIS MALIGNOS: CEA-L EM 44 PACIENTES* (UFF-HUAP/1990) CEA-L > 20 ng/mL: 66% - Citologias negativas 83% - BP inconclusivas * 17 pacientes (Adenocarcinomas: 11; Epidermóide: 5; Linfomas: 1) Braga ACO, Silva Junior CT et al. J Pneumol. 1990; 16(1): 15

Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento de uma causa da síndrome do derrame pleural ? Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)

“Autoridade provém de Deus. Todos os outros tragam os seus dados.” Qual a importância prática da ADA-L, dos marcadores tumorais e outros exames para diagnosticar e iniciar tratamento da causa da síndrome do derrame pleural ? “Autoridade provém de Deus. Todos os outros tragam os seus dados.” Autor desconhecido Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980 CEA-L (80%)

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980 NSE-L (75%) CEA-L (80%)

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980 NSE-L 75% Novo Critério Exs. 95% CEA-L 80%

Limiares para teste e tratamento no processo diagnóstico de acordo com a probabilidade pós-teste do exame (valor preditivo positivo) – Pauker et al. 1980 NSE-L (75%) Novo Critério Exs. (95%) ADA-L 88% CEA-L (80%)

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (1/4) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E EXAMES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA REGIÃO ESTUDADA;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (2/4) 2) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E EXAMES AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;

DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL CONCLUSÕES (3/4) 3) A REALIZAÇÃO DE EXAMES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL.

DERRAME PLEURAL MALIGNO: QUAL A IMPORTÂNCIA PRÁTICA DOS MARCADORES TUMORAIS? CONCLUSÕES (4/4) 4) UM VALOR DE MARCADOR TUMORAL NO LÍQUIDO PLEURAL ACIMA DO VALOR DE REFERÊNCIA, É ÚTIL PARA DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL MALIGNO (SUGESTÃO DO DIAGNÓSTICO), MAS NÃO AUTORIZA O MÉDICO A INICIAR TRATAMENTO.

Niterói – Rio de Janeiro Cyro T. da Silva Junior ctsilvajunior@predialnet.com.br