MEDICAÇÃO INTRACANAL Patrícia Ruiz Spyere Patrícia Ruiz

Papel dos micro-organismos nas lesões pulpares e periapicais ? Papel dos micro-organismos nas lesões pulpares e periapicais Patrícia Ruiz Spyere GOMES, 2002

MILLER, 1894 Presença de bactérias no canal radicular “Bactérias orais são capazes de continuar o processo de destruição das estruturas dentais atingindo a polpa” Patrícia Ruiz Spyere EVANS, 1994

Lesões perirradiculares KAKEHASHI et al., 1965 Convencionais Inflamação crônica Necrose pulpar Lesões perirradiculares Germ free Inflamação mínima Deposição de dentina Patrícia Ruiz Spyere

Papel dos micro-organismos na indução e perpetuação das lesões pulpares e perirradiculares Prevenir e controlar a infecção endodôntica Reparo das estruturas perirradiculares Restabelecimento da função dentária Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JR., 2002

Infecção endodôntica Tratamento: meios químicos e mecânicos Intervenção profissional Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JR., 2002

Preparo químico-mecânico • 104-106 102 - 103 (53,3%) “O melhor método para descontaminar o canal radicular é a criteriosa limpeza do conteúdo séptico-necrótico” SCHILDER, 1974 Preparo químico-mecânico • 104-106 102 - 103 (53,3%) BYSTRÖM; SUNDQVIST, 1981 Patrícia Ruiz Spyere

Complexidades anatômicas Patrícia Ruiz Spyere SOARES; GOLDBERG, 2002

Sobrevivência dos micro-organismos Incapacidade do preparo químico - mecânico em removê-los Permanência de nutrientes Limpeza deve ser potencializada pela medicação intracanal • BYSTRÖM; SUNDQVIST (1981, 1983) • BYSTRÖM et al. (1985) • SJÖGREN et al. (1998) Patrícia Ruiz Spyere

E N D O D O N T I A DIAGNÓSTICO Medicação Intracanal PROSERVAÇÃO SUCESSO OBTURAÇÃO Medicação Intracanal FASE DE DESINFECÇÃO PREPARO BIOMECÂNICO ABERTURA CORONÁRIA DIAGNÓSTICO E N D O D O N T I A Patrícia Ruiz Spyere

“A medicação intracanal consiste no emprego de medicamentos no interior do canal radicular, onde deverão permanecer ativos durante todo o período entre as sessões necessária à conclusão do tratamento endodôntico” SIQUEIRA JR., 2002 Patrícia Ruiz Spyere

Objetivos da Medicação Intracanal Patrícia Ruiz Spyere

Objetivos da Medicação Intracanal Promover a eliminação de micro-organismos que sobreviveram ao preparo químico-mecânico • Ação antimicrobiana Melhor reparo dos tecidos periapicais Maior sucesso SIQUEIRA JUNIOR.; RÔÇAS; LOPES, 2010 Patrícia Ruiz Spyere

Objetivos da Medicação Intracanal Atuar como barreira físico-química • Impedir a proliferação de bactérias remanescentes • Impedir infecção ou reinfecção por bactérias da saliva Patrícia Ruiz Spyere SOARES; GOLDBERG, 2002

Objetivos da Medicação Intracanal Reduzir a inflamação periapical • Conforto do paciente • Efeito analgésico Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JR., 2002

Objetivos da Medicação Intracanal Solubilizar matéria orgânica • Resíduos Reservatórios de micro-organismos • Canais secundários, istmos, áreas de reabsorções dentárias Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JR., 2002

Objetivos da Medicação Intracanal Neutralizar produtos tóxicos Necrose pulpar Projeção de micro-organismos e seus produtos tóxicos do canal radicular para a região periapical Manifestações dolorosas Patrícia Ruiz Spyere LOPES; SIQUEIRA JR., 1999

Objetivos da Medicação Intracanal Controlar a exsudação persistente Impede adequado selamento do canal radicular Irritantes permanecem atuando sobre os tecidos periapicais Exsudato Medicamentos • Atividade antibacteriana • Inibição da resposta inflamatória • Ação física de preenchimento • Ação higroscópica Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JR., 2002

Objetivos da Medicação Intracanal Estimular a reparação por tecido mineralizado • Selamento biológico do forame apical Patrícia Ruiz Spyere SOARES; GOLDBERG, 2002

Quando empregar a medicação intracanal? Patrícia Ruiz Spyere

Obturação imediata sempre que possível Condição clínica Polpas vitais Necrose pulpar Obturação imediata sempre que possível Medicação intracanal Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JR., 2002

Medicamentos Patrícia Ruiz

Associação Corticóide- Antibiótico Patrícia Ruiz Spyere

Associação Corticóide-Antibiótico + Corticóide • Anti-inflamatório Antibiótico • Ação antimicrobiana “... atenua a intensidade da reação inflamatória provocada pelo ato cirúrgico e uso de drogas, favorecendo a eliminação da dor pós-operatória e o mecanismo reparador” Patrícia Ruiz Spyere PAIVA; ANTONIAZZI, 1988

Associação Corticóide-Antibiótico Otosporin (GaxoWellcome) • Preserva a integridade do coto periodontal e tecidos periapicais • Permite a neoformação do coto periodontal (sobreinstrumentação) • Grande poder de penetração • Hidrossolúvel • Fácil aplicação e remoção do interior do canal (forma líquida) HOLLAND et al., 1980 Patrícia Ruiz Spyere

Associação Corticóide-Antibiótico Otosporin (GaxoWellcome) • Indicações Polpa vital Trauma físico (sobreinstrumentação) ou químico no coto periodontal e/ou tecs. periapicais • Efeitos colaterais Retardo na reparação tecidual Permanência por períodos curtos (  7 dias) SOARES; GOLDBERG, 2002 Patrícia Ruiz Spyere

Associação Corticóide-Antibiótico Otosporin (GaxoWellcome) • Técnica de uso Canal seco Repleção do canal com a medicação até o refluxo Bolinha de algodão na câmara pulpar, restauração provisória SOARES; GOLDBERG, 2002 Patrícia Ruiz Spyere

Paramonoclorofenol Canforado Patrícia Ruiz Spyere

Paramonoclorofenol Canforado Walkhoff (1891) PMC é citotóxico Cânfora:  ação irritante e  atividade antibacteriana (3 PMC : 7 Cânfora) Baixa tensão superficial Age à distância Indicação • Necrose pulpar, canais muito finos ou não instrumentados (até 7 dias) Patrícia Ruiz Spyere

Paramonoclorofenol Canforado Técnica de uso Cone de papel de tamanho e diâmetro adequados • Ponta do cone não deve ultrapassar o limite entre os terços médio e apical Umedecer levemente o cone Patrícia Ruiz Spyere SOARES; GOLDBERG, 2002

Paramonoclorofenol Canforado Técnica de uso Levar o cone com o PMCC na cavidade pulpar Bolinha de algodão na câmara pulpar, restauração provisó-ria Patrícia Ruiz Spyere SOARES; GOLDBERG, 2002

Hidróxido de Cálcio Patrícia Ruiz Spyere

• Obtido a partir da calcinação do carbonato de cálcio •Pó branco Hidróxido de cálcio • Obtido a partir da calcinação do carbonato de cálcio Hermann, 1920: Calxyl Byström et al., 1985 •Pó branco •Alcalino (pH 12,8) •Pouco solúvel em água (1,2 g/l) CaCo3 CaO + CO2 CaO + H2O Ca(OH) 2 Patrícia Ruiz Spyere

pH Excelentes propriedades biológicas e bacterioló-gicas Ca(OH) 2 Hidróxido de cálcio Excelentes propriedades biológicas e bacterioló-gicas Ca(OH) 2 Ca++ OH- U I A D E M pH Propriedades físico-químicas inadequadas Biocompatível, excelente antimicrobiano, ação antiinflamatória, antihemorrágica, induz reparo por formação de tecido mineralizado, ação alcalinizante.... Devidas à dissociação... Que só ocorre em presença de umidade. Radiopacidade, viscosidade ruins Associação a veículos Melhores condições clínicas de emprego Patrícia Ruiz Spyere

VEÍCULOS Não devem interferir no pH Hidróxido de cálcio VEÍCULOS Não devem interferir no pH Devem possibilitar a dissociação iônica do Ca (OH)2 em íons Ca++ e OH- Devem permitir a dissociação iônica e não devem influenciar na elevação do pH, visto que por esse meio suas açòes serão exercidas. Tal dissociação poderá ocorrer de diferentes formas, grau e intensidade, dependendo das substâncias que entram na composição da pasta. Patrícia Ruiz Spyere

7 dias VEÍCULOS Hidrossolúveis: Hidróxido de cálcio VEÍCULOS Hidrossolúveis: Aquosos: Água destilada, soro, soluções anestésicas • Rápida dissociação Difusão e diluição + rápida 7 dias Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JUNIOR; RÔÇAS; LOPES., 2010

VEÍCULOS Hidrossolúveis: Hidróxido de cálcio VEÍCULOS Hidrossolúveis: Viscosos: Glicerina, polietilenoglicol, propilenoglicol Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JUNIOR; RÔÇAS; LOPES., 2010

Máximo Mínimo 14 dias 60 dias VEÍCULOS Hidrossolúveis (viscosos) Hidróxido de cálcio VEÍCULOS Hidrossolúveis (viscosos) Mínimo 14 dias 60 dias Máximo NERWICH, 1993 Patrícia Ruiz Spyere

Meses Oleosos: VEÍCULOS • Óleo de oliva, silicone, cânfora Hidróxido de cálcio VEÍCULOS Oleosos: • Óleo de oliva, silicone, cânfora • Dissociação muito lenta   solubilidade e difusão Meses Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JUNIOR; RÔÇAS; LOPES., 2010

Hidróxido de cálcio ATIVIDADES Patrícia Ruiz Spyere

ATIVIDADESBIOLÓGICAS Hidróxido de cálcio ATIVIDADESBIOLÓGICAS Ação anti-inflamatória Ação antibacteriana Neutralização de endotoxinas Indução de reparo por tecido mineralizado Patrícia Ruiz Spyere

Ação higroscópica Ação anti-inflamatória Hidróxido de cálcio – Atividades Biológicas Ação anti-inflamatória Ação higroscópica Ca (OH)2 é hipertônico Efeito osmótico Ca (OH)2 Tecido inflamado exudato Diminui o edema Patrícia Ruiz Spyere

Hidróxido de cálcio – Atividades Biológicas Ação antibacteriana Maioria bactérias patogênicas não sobrevivem em meio alcalino Ca (OH)2  pH = 12,5 Relacionada à liberação de íons OH- Contato direto Patrícia Ruiz Spyere ESRELA et al., 1994; SIQUEIRA JUNIOR; RÔÇAS; LOPES., 2010

• Importante fator de virulência bacteriana Hidróxido de cálcio – Atividades Biológicas Neutralização de endotoxinas LPS • Importante fator de virulência bacteriana Lipídio A Estrela (576) Patrícia Ruiz Spyere ESTRELA ; BAMMANN, 2001

Indução de reparo por tecido mineralizado Hidróxido de cálcio Indução de reparo por tecido mineralizado Contato direto com tecido conjuntivo organizado Neoformação de dentina ou cemento • Zona de necrose superficial • Migração e proliferação das células mesenquimais indiferenciadas e endoteliais • Diferenciação das células mesenquimais indiferenciadas em odontoblastos • Formação de colágeno • Mineralização do colágeno (Ca++) Patrícia Ruiz Spyere

Solvente de matéria orgânica Hidróxido de cálcio ATIVIDADESQUÍMICAS Solvente de matéria orgânica Ação alcalinizante Ação anti-hemorrágica Patrícia Ruiz Spyere

Desnatura e hidrolisa proteínas + suscetíveis à solubilização Hidróxido de cálcio Solvente de matéria orgânica Ca(OH)2 pH alcalino Desnatura e hidrolisa proteínas + suscetíveis à solubilização pelo hipoclorito de sódio Patrícia Ruiz Spyere

Ação alcalinizante Hidróxido de cálcio SOARES; GOLDBERG, 2002 Siqueira (230) Estrela (581) SOARES; GOLDBERG, 2002 TRONSTAD et al., 1981 Patrícia Ruiz Spyere

Ação anti-hemorrágica Hidróxido de cálcio Ação anti-hemorrágica Ca(OH)2 Alcalino Cauterização química HEMOSTASIA Patrícia Ruiz Spyere

ATIVIDADESFÍSICAS Barreira física Hidróxido de cálcio Patrícia Ruiz Spyere

Barreira física (ação de preenchimento) Hidróxido de cálcio Barreira física (ação de preenchimento) Impede ou retarda a infecção ou reinfecção do canal radicular por micro-organismos oriundos da cavidade oral Impede a percolação apical de fluidos teciduais negando substrato para bactérias residuais Limita espaço para multiplicação de bactérias Patrícia Ruiz Spyere

TÉCNICAS DE UTILIZAÇÃO Hidróxido de cálcio TÉCNICAS DE UTILIZAÇÃO Patrícia Ruiz Spyere

Remoção da Smear Layer Patrícia Ruiz Spyere Para que o hidróxido de cálcio possa exercer sua ação anti-séptica, é necessário que o canal esteja modelado (vazio), seco e com sua permeabilidade dentinária restabelecida. Para alcançar essa última condição, é necessário irrigar o canal com EDTA. Patrícia Ruiz Spyere

“É imperioso que se remova a smear layer....” Presença de micro-organismos Obliteração dos túbulos dentinários Limita a difusão da medicação Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JUNIOR; RÔÇAS; LOPES., 2010

Preenchimento do canal com EDTA a 17% por 3 minutos Agitação Remoção da smear layer Preenchimento do canal com EDTA a 17% por 3 minutos Agitação Irrigação-aspiração (hipoclori- to de sódio) Secagem Medicação Patrícia Ruiz Spyere

Patrícia Ruiz Spyere SIQUEIRA JUNIOR; RÔÇAS; LOPES., 2010

Instrumentos endodônticos manuais Limas tipo K Hidróxido de cálcio Técnicas de uso Instrumentos endodônticos manuais Limas tipo K Instrumentos endodônticos rotatórios Propulsor de Lentulo Ca (OH)2 em tubetes Seringa insersora Estrela 626 Patrícia Ruiz Spyere ESTRELA; BAMMANN, 2001

Instrumentos endodônticos manuais Limas tipo K Hidróxido de cálcio Instrumentos endodônticos manuais Limas tipo K • Lima memória • CT • Inserção: rotação no sentido horário • Remoção: rotação no sentido anti-horário Estrela 626 Patrícia Ruiz Spyere ESTRELA; BAMMANN, 2001

Hidróxido de cálcio – Manipulação da pasta Patrícia Ruiz Spyere

Hidróxido de cálcio – Inserção com lima Patrícia Ruiz Spyere

Instrumentos endodônticos rotatórios Propulsor de Lentulo Hidróxido de cálcio Instrumentos endodônticos rotatórios Propulsor de Lentulo • Diâmetro menor que o da lima memória • 3 mm aquém do CT • Micromotor, giro à direita, 10 segundos • Retirar em rotação Estrela 626 Patrícia Ruiz Spyere

Hidróxido de cálcio – Inserção com Lentulo Patrícia Ruiz Spyere

Ca (OH)2 em tubetes Seringa insersora Hidróxido de cálcio Patrícia Ruiz Spyere

Seringa insersora • Calibrar no CT Hidróxido de cálcio Patrícia Ruiz Spyere

• Lubrificar a agulha (glicerina) Hidróxido de cálcio Seringa insersora • Lubrificar a agulha (glicerina) Patrícia Ruiz Spyere

• Inserir tubete na seringa Hidróxido de cálcio Seringa insersora • Inserir tubete na seringa Patrícia Ruiz Spyere

• Introduzir até o cursor tocar o ponto de referência Hidróxido de cálcio Seringa insersora • Introduzir até o cursor tocar o ponto de referência • Rosquear a seringa Patrícia Ruiz Spyere

Hidróxido de cálcio – Seringa insersora Patrícia Ruiz Spyere

Hidróxido de cálcio – Inserção do Calen Patrícia Ruiz Spyere

Permanência de espaços vazios Hidróxido de cálcio Permanência de espaços vazios SOARES; GOLDBERG, 2002 Patrícia Ruiz Spyere

Selamento Provisório Patrícia Ruiz Spyere

Material Selador Temporário Funções Impedir que saliva e microrganismos da cavidade oral ganhem acesso ao canal radicular Preservar a efetividade da medicação Propriedades Estabilidade dimensional Bom selamento Resistência mecânica Patrícia Ruiz Spyere

Material Selador Temporário • Materiais endurecidos por umidade Bom selamento • Cimentos de óxido de zinco e eugenol Boa resistência Patrícia Ruiz Patrícia Ruiz Spyere

Selamento duplo provisório Selamento provisório Selamento duplo provisório Espessura mínima entre 3 e 5 mm Selamento duplo Patrícia Ruiz Spyere SOARES; GOLDBERG, 2002

Tempo de permanência da pasta de hidróxido de cálcio Veículo Tempo de permanência da pasta de hidróxido de cálcio Patrícia Ruiz Spyere

Rompimento da restauração provisória Apesar dos cuidados que devem ser tomados quando da interrupção do tratamento endodôntico (por exemplo, escolher adequadamente o material para fazer a restauração provisória), não é raro constatar que o selamento colocado na consulta anterior caiu ou rompeu. Esse acidente permitirá a contaminação da cavidade pulpar e determinará procedimentos de acordo com a fase em que se encontra o tratamento. Quando a contaminação ocorrer após a modelagem, é necessário neutralizar e/ou eliminar o conteúdo do canal por meio de irrigações com hipoclorito de sódio a 1%, re-instrumentar cuidadosamente e recolocar o curativo com hidróxido de cálcio Para proceder à troca do hidróxido de cálcio, com o dente sob isolamento absoluto, remova a restauração provisória e irrigue lenta e copiosamente (10 ml) o canal com uma solução de EDTA; seque-o, preencha-o novamente com a pasta à base de hidróxido de cálcio e restaure, provisoriamente, o dente. A remoção completa do hidróxido de cálcio não é fácil de ser alcançada. Sempre há a possibilidade de que boa parte da pasta fique aderida às paredes do canal - o que reduziria a permeabilidade dentinária e dificultaria a difusão do hidróxido de cálcio que será colocado à seguir. A solução EDTA, sugerida como irrigante, poderia contribuir para remover a pasta remanescente junto à dentina e propiciar condições à atuação do hidróxido de cálcio colocado pela segunda vez. Para evitar a desagradável repetição dessa situação é importante escolher e colocar adequadamente o material restaurador provisório. No próximo atendimento será possível realizar a obturação do canal. Patrícia Ruiz Spyere

Emprego dos Medicamentos Patrícia Ruiz Spyere

Qual medicação usar nos dentes vitais? Patrícia Ruiz Spyere

Polpas Vitais HIDRÓXIDO DE CÁLCIO 1ª opção – Canal devidamente instrumentado 7 a 30 dias OTOSPORIN Periodontite apical aguda traumática ou química Canal não completamente instrumentado Tempo entre consultas inferior a 7 dias Patrícia Ruiz Spyere

E nos dentes despolpados, qual medicação usar? Patrícia Ruiz Spyere

Necrose Pulpar HIDRÓXIDO DE CÁLCIO 1ª opção – Canal devidamente instrumentado 7 a 30 dias PMCC Canais não instrumentados Canais muito finos – dificuldade de aplicação da pasta de hidróxido de cálcio Medicação por menos de 7 dias Patrícia Ruiz Spyere