Como fazemos... Eco transtorácico Cursos de Ecocardiografia Cetrus® Coordenação: Dr. José M. Del Castillo Dr. Nathan Herszkowicz

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O coração encontra-se projetado no tórax por trás e à esquerda do esterno. O ecocardiograma, na sua projeção paraesternal, deve ser realizado no terceiro ou quarto espaço intercostal, de forma à valva mitral ser visualizada com o transdutor PERPENDICULAR ao tórax.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. Vista lateral esquerda do coração. Observa-se a projeção dos anéis valvares mitral, aórtico e pulmonar. O feixe ultra-sônico perpendicular à parede torácica incide sobre os folhetos da valva mitral.

Observe-se que a mitral fica perpendicular ao feixe ultra-sônico. Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. A primeira projeção obti-da desta forma denomi-na-se paraesternal longitudinal. Observe-se que a mitral fica perpendicular ao feixe ultra-sônico. Esta posição permite analisar porções basal e média das paredes septal anterior e posterior

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. Os cortes paraesternais transversais permitem a análise de várias regiões do coração. A denominada área de função permite visualizar o ventrículo esquerdo no seu eixo menor, local onde se calculam os diâmetros menores da câmara e de onde se deduzem os volumes e a fração de ejeção. Nesta projeção observam-se os ecos correspondentes aos músculos papilares, antero-lateral e postero-medial e partes da valva mitral e do aparelho subvalvar. São analisadas as porções médias das paredes septal anterior, septal posterior, anterior, lateral, posterior e inferior.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O modo-M da área de função permite o cálculo dos diâmetros diastólico e sistólico do VE. Usando uma interpolação geométrica, pela resolução do volume do elipsóide de revolução, se obtém os volumes diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo e a fração de ejeção desta cavidade. EdS DdVD DdVE DsVE EdP As medidas diastólicas são aferidas no pico da onda R do ECG. Estas são: espessuras diastólicas do septo e da parede posterior do VE, diâmetros diastólicos do VE e VD. As medidas sistólicas são aferidas no momento em que a cavidade apresenta a sua menor dimensão, isto é, quando o septo encontra-se mais próximo da parede. Na página seguinte serão vistos os parâmetros que podem ser obtidos a partir destas medidas.

Assim, VDF = DdVE3 e VSF = DsVE3. Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O elipsóide de revolução, cujo eixo maior L é igual a 2 vezes o comprimento do eixo menor D, é o corpo geométrico que mais parece aproximar-se da forma do ventrículo esquerdo. A fórmula do volume do elipsóide de revolução é: V = /3 . L . D2 como /3  1, V= L . D2 como L = 2D, V= D3 Pela simplificação da fórmula, conhecendo apenas o eixo menor do elipsóide pode-se deduzir o seu volume. Para obter o volume diastólico final do VE, eleva-se ao cubo o seu diâmetro diastólico. Para obter o volume sistólico final do VE eleva-se ao cubo o seu diâmetro sistólico. Esta fórmula denomina-se fórmula de Popp ou de Pombo. Assim, VDF = DdVE3 e VSF = DsVE3.

CÁLCULOS DE FUNÇÃO DERIVADOS DOS DIÂMETROS VENTRICULARES. Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. CÁLCULOS DE FUNÇÃO DERIVADOS DOS DIÂMETROS VENTRICULARES. Usando a fórmula de Popp conhecemos os volumes diastólico final (VDF) e sistólico final do VE (VSF). A diferença nos fornece o volume de ejeção ou volume sistólico (VS). Multiplicando este pela FC obtemos o débito cardiaco Assim, a fração de ejeção é: FE = VDF – VSF / VDF Outro cálculo que deriva dos diâmetros do VE é a fração de encurtamento, também chamada D%: D% = (DdVE – DsVE / DdVE) . 100 A massa ventricular esquerda também pode ser calculada a partir dos dados obtidos com o modo-M: M = 1,047 . ((DdVE + EdS + EdP)3 – DdVE3) Onde 1,047 corresponde à densidade do miocárdio. Para corrigir as distorções que a fórmula de Popp induz no cálculo dos volumes ventriculares, é recomendável usar a fórmula de Teichholz: VDF = 7/(2,4 + DdVE) . DdVE3 Este método usa-se também para o cálculo do VSF.

OUTROS CÁLCULOS DE FUNÇÃO DERIVADOS DAS DIMENSÕES SISTÓLICAS. Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. OUTROS CÁLCULOS DE FUNÇÃO DERIVADOS DAS DIMENSÕES SISTÓLICAS. O esforço a que é submetida a parede ventricular durante a sístole está relacionado à espessura da parede, ao raio da cavidade e à pressão aplicada sobre esta parede, isto é, a pressão sistólica sistêmica que pode ser medida com o esfigmomanômetro. Este esforço denomina-se Stress sistólico parietal. Estas relações são expressadas pela lei de Laplace: Este esforço (stress) ocorre no sentido perpendicular ao raio da cavidade, ou seja, paralelo às fibras miocárdicas. Na prática é obtido com a seguinte fórmula: Stress = P . [(DsVE/2)2/EsP] Onde P= pressão sistólica sistêmica obtida com o esfigmomanômetro. Valor nomal: < 190 mmHg

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. A posição paraesternal transversal ao nível da valva mitral permite analisar a morfologia desta valva e a movimentação dos folhetos anterior e posterior. Permite visualizar, também, a porção basal das paredes septal anterior, septal posterior, anterior, lateral, posterior e inferior do ventrículo esquerdo.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O modo M da valva mitral é muito importante para conhecer a textura e mobilidade dos folhetos. O ponto de abertura (ponto D) inicia a fase de enchimento ventricular rápido, culminando na máxima abertura (ponto E). A fase de enchimento ventricular lento o diastase extende-se até a máxima aproximação dos folhetos antes da contração atrial (ponto F). Os folhetos da valva mitral voltam a se afastar durante a contração atrial (ponto A), fechando-se no início da sístole ventricular (ponto C). E A D C F

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O corte paraesternal transversal ao nível das valvas sigmóides permite visualizar as três cúspides da valva aórtica e uma ou duas cúspides da valva pulmonar. Note-se que toda vez que a aorta é visualizada transversalmente, a pulmonar é vista no seu eixo longitudinal, isto devido aos vasos normais serem cruzados. Visualiza-se, por trás da aorta, o átrio esquerdo e, anterior à aorta o ventrículo direito com um ou dois folhetos da valva tricúspide.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. O modo M ao nível da aorta e do átrio esquerdo permite determinar as dimensões. A aorta deve ser medida no final da diástole, ou seja, no pico de R do ECG. O átrio esquerdo mede-se no final da sístole, ou seja, quando apresenta a maior dimensão. Anterior à aorta aparece a via de saída do VD. As dimensões da via de saída do VD e a separação dos folhetos aórticos não fornecem dados significativos. dAo dAE

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. A partir do corte transversal da aorta e átrio esquerdo, dirigindo o feixe ultra-sônico em direção cefálica, pode ser visualizado o tronco pulmonar e sua bifurcação. Este corte é útil para analisar a anatomia pulmonar, a relação aorta-pulmonar (vasos cruzados) e a emergência dos ramos da artéria pulmonar.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. No corte paraesternal longitudinal, dirigindo o feixe ultra-sônico em direção ao ombro esquerdo, obtém-se a imagem da valva pulmonar e do tronco da artéria pulmonar no seu eixo longitudinal. Este corte complementa o anterior e é muito útil para avaliar as patologias valvares e supra-valvares da pulmonar.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. No corte paraesternal transversal, com o feixe ultra-sônico em direção levemente retro-esternal, visualiza-se a imagem da valva tricúspide, com seus folhetos septal e anterior.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. No corte paraesternal longitudinal, anteriorizando o feixe ultra-sônico, visualiza-se a imagem da valva tricúspide, com seus folhetos anterior e posterior. Próximo ao folheto posterior nota-se a desembocadura do seio coronário. O modo M da valva tricúspide é semelhante ao da valva mitral, com os pontos D, E, F, A e C correspondentes à abertura, enchimento rápido, enchimento lento, contração atrial e fechamento da valva.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO APICAL A posição apical denominada de 4 câmaras, obtém-se posicionando o transdutor na região do ictus, fazendo uma varredura horizontal, de forma a visualizar os ventrículos e os átrios com os septos inter- ventricular e interatrial alinhados. Note-se a inserção mais apical do folheto septal tricúspide e a presença da banda moderadora do VD. Ademais das valvas A-V analisam-se as porções basais, médias e apicais das seguintes paredes do VE: septal posterior e lateral.

Método de Simpson para cálculo de volumes do VE Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. Método de Simpson para cálculo de volumes do VE A posição de 4 câmaras apical pode ser utilizada para calcular os volumes, e portanto, a fração de ejeção do VE pelo método de Simpson, que consiste em dividir a cavidade em uma sucessão de cilindros superpostos, calcular os volumes de cada cilindro e obter o volume total pela somatória dos volumes dos mesmos.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO APICAL A posição apical de 2 câmaras obtém-se rodando o transdutor sobre seu eixo em sentido anti-horário, por volta de 70-90° a partir da posição de 4 câmaras. São visualizados apenas o ventrículo esquerdo, o átrio esquerdo e a valva mitral. São analisadas as porções basal, média e apical das paredes anterior e inferior do ventrículo esquerdo.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUBCOSTAL A posição subcostal se obtém desde a região subxifóide. Esta via de visualização é a única que permite analisar o septo interatrial, pois o feixe ultra-sônico encontra-se perpendicular ao mesmo.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUBCOSTAL A posição subcostal em corte transversal do VE é uma via alternativa que permite analisar os diâmetros da cavidade e calcular os volumes, quando a imagem obtida por via paraester-nal não é satisfatória, como ocorre, por exemplo, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.

POSIÇÃO SUBCOSTAL CORONAL Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUBCOSTAL CORONAL A posição subcostal em corte coronal permite analisar o VD nas suas vias de entrada e saída e o tronco pulmonar e sua bifurcação.

POSIÇÃO SUPRAESTERNAL Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUPRAESTERNAL A posição supraesternal se obtém desde a região da fúrcula. No eixo longitudinal permite analisar parte da aorta ascendente, o arco aórtico com a emergência dos vasos cervico-braquiais e a porção inicial da aorta descendente.

POSIÇÃO SUPRAESTERNAL Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. POSIÇÃO SUPRAESTERNAL A posição supraesternal se obtém desde a região da fúrcula. No eixo transversal permite analisar o arco aórtico, o ramo direito da artéria pulmonar e suas relações com a veia cava superior e com os átrios.

Como fazemos... Castillo, Herszkowicz – Cetrus. NOTA IMPORTANTE Este CD faz parte da programação do Curso Básico de Ecocardiografia “Hands-On” e encontra-se protegido por direitos autorais, sendo proibida a sua reprodução ou exibição em locais públicos sem a autorização por escrito dos autores. Cetrus: http://www.cetrus.com.br - email: cetrus@cetrus.com.br Dr. Nathan Herszkowicz, email: herszko@terra.com.br Dr. José M. Del Castillo, email: castillo@osite.com.br