GESF colapsante não associada à infecção pelo HIV Juliana Torritani Juliano Sacramento Mundim Nefrologia - HCFMUSP

Introdução A GESF colapsante é mais comumente vista em pacientes HIV+. Contudo, sua incidência como forma não HIV relacionada vem aumentando, em vários relatos da literatura. Ambos os sexos são igualmente afetados e há predomínio na raça negra. A maior parte dos casos são idiopáticos, entretanto, GESF colapsante não relacionada ao HIV também pode ocorrer associada a infecções, doenças autoimunes, drogas, transplante renal e fatores genéticos (ver tabela a seguir).

Patogênese Permanece incerta, parece estar relacionada a lesão das células epiteliais viscerais, que resulta em desdiferenciação e proliferação das mesmas, acompanhada de perda da barreira de filtração glomerular.

Quadro clínico Os pacientes , em sua maioria se apresentam com síndrome nefrótica e perda de função renal, que pode progredir para IRC terminal dentro de 1 a 4 meses. De um modo geral, os pacientes não apresentam HAS, os níveis de complemento são normais e pode haver hipergamaglobulinemia com padrão policlonal.

Quadro clínico Quando comparada a GESF clássica, a GESF colapsante cursa com maior proteinúria (frequentemente > 10 g/dia) e insuficiência renal mais grave. Em um estudo (1), a média de creatinina sérica dos pacientes com GESF colapsante era significativamente maior do que a de pacientes com GESF clássica (3,5 vs. 1,3). USG pode mostrar rins ecogênicos e de tamanho normal ou aumentado, mesmo nos pacientes com DRC em fase terminal.

Tratamento Não há estudos prospectivos controlados que avaliem a eficácia da terapia na GESF colapsante. Os relatos publicados são observacionais e mostram má resposta ao tratamento medicamentoso. A porcentagem de pacientes que entram em remissão duradoura é somente 9,6% e aqueles que atingem remissão parcial é de 15,2%.

Tratamento Em um dos estudo (1), remissão parcial da proteinúria ocorreu em apenas 3 de 43 pacientes e remissão completa em nenhum dos 26 pacientes tratados com corticóide. Dos 6 pacientes tratados com ciclofosfamida, 1 apresentou remissão parcial. Parece existir algum efeito benéfico no tratamento com ciclosporina, mas a casuística relatada ainda é bastante limitada.

Tratamento Em outro estudo (2) de 23 pacientes, remissão completa ou parcial foi observada em 2 e 7 pacientes tratados com corticóide, respectivamente. Contudo, durante o seguimento, 4 pacientes com remissão parcial precisaram de diálise e nenhum dos 6 que receberam agente citotóxico entrou em remissão.

Tratamento Alguns estudos com pequeno número de pacientes sugerem que o tratamento agressivo e precoce com corticóides pode atingir maiores taxas de remissão, principalmente naqueles que apresentam creatinina <2,0 ou menos que 20 % de fibrose intersticial na biópsia. O tratamento combinado de corticóide e ciclosporina ou micofenolato mofetil e ciclosporina deve ser considerado experimental, não existindo evidências conclusivas que suportem seu uso.

Tratamento IECA e antagonistas de angiotensina têm sido recomendados de rotina, na tentativa de diminuir a queda da taxa de filtraçao glomerular. Contudo, não há evidências de queda sustentada da proteinúria, ao longo do tratamento. Pacientes com síndrome nefrótica persistente e hipercolesterolemia podem ser tratados com estatinas. Contudo, não há evidências de que tal conduta leve a uma diminuição clinicamente significativa dos níveis de colesterol. Portanto, pela baixa eficácia e efeitos colaterais significativos quando associadas a agentes citostáticos, não é recomendado seu uso. O pamidronato deve ser descontinuado em pacientes que desenvolvem GESF colapsante e que estão em uso dessa droga.

Prognóstico A maioria dos estudos mostram que o prognóstico da GESF colapsante é reservado. Um dos estudos (2) comparou 43 pacientes com GESF colapsante e 50 pacientes portadores de GESF clássica idiopática. O tempo médio da biópsia até o desenvolvimento de doença renal em estágio terminal foi muito menor na GESF colapsante (13 vs. 63 meses). Contudo, a maioria dos pacientes já tinha IRC avançada e fibrose intersticial na biópsia renal na época do diagnóstico. Os mesmo achados foram vistos em 2 outros estudos (1,3). Pacientes com GESF colapsante têm maior chance de entrar em diálise em 15 meses (5/14 comparado a 0/25 com GESF não colapsante) e em 5 anos (40 vs. 0%).

Referências bibliográficas Detwiler, RK, Falk, RJ, Hogan, SL, Jennette, JC. Collapsing glomerulopathy: A clinically and pathologically distinct variant of focal segmental glomerulosclerosis. Kidney Int 1994; 45:1416. Valeri, A, Barisoni, L, Appel, GB, et al. Idiopathic collapsing focal segmental glomerulosclerosis: A clinicopathologic entity. Kidney Int 1996; 50:1734. Grcevska, L, Polenakovik, M. Collapsing glomerulopathy: Clinical characteristics and follow-up. Am J Kidney Dis 1999; 33:652. Mamdouh Albaqumi, Timothy J. Soos, Laura Barisoni and Peter J. Nelson. Collapsing Glomerulopathy. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2854-2863. Up to date 15.1 . Collapsing glomerulopathy (collapsing FGS) not associated with HIV infection. Gerald B Appel,MD, Peter J Nelson,MD.