INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA - INTERPRETANDO NOVOS CONSENSOS Dra. Cláudia Cendon

INTRODUÇÃO Estudo do Nacional Institute for Health and Clinical Excellence - Estudo NICE -Inglaterra , Ago 2007 Guideline sobre Diagnóstico e Manejo inicial de crianças com ITU febril de 2 a 24 meses, da Academia Americana de Pediatria (AAP)-Pediatrics Ago 2011 Modelo antigo: todas as crianças com ITU febril eram investigadas com US, DMSA e UCM-RVU ou cicatrizes Última década – este manejo se tornou alvo de críticas – abordagem mais seletiva

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NICE e AAP Sintomas inespecíficos, sobretudo nos lactentes Realizar sumário de urina em toda criança com febre sem sinais localizatórios

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DIAGNÓSTICO AAP 2011 SUMÁRIO DE URINA: ● Pode ser colhido por saquinho coletor ● A urina deve ser analisada em < 1 hora se mantida em temperatura ambiente ou < 4 horas se refrigerada

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ESTUDO NICE 2007 RESULTADO DE MICROSCOPIA PIÚRIA + PIÚRIA - BACTERIÚRIA + (GRAM de Urina + ) CONSIDERAR LACTENTE OU CRIANÇA COM ITU BACTERIÚRIA – (GRAM de Urina - ) ANTBIOTICOTERAPIA DEVE SER INICIADA SE TEM SINTOMAS CLÍNICOS DE ITU NÃO TEM ITU

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DIAGNÓSTICO AAP 2011 Sensibilidade e especificidade dos componentes da uroanálise sozinhos e combinados Teste Sensibilidade % Especificidade % Estearase leucocitária 83 78 Nitrito 53 98 Estearase+ nitrito 93 72 Leucocitúria 73 81 Bacteriúria(Gram urina) Estearase+nitrito+mi-croscopia positiva (leucocitúria ou Gram de urina) 99,8 70

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO DIAGNÓSTICO AAP 2011 SUMÁRIO DE URINA COM LEUCOCITÚRIA OU BACTERIÚRIA(GRAM urina +) + UROCULTURA COM > 50.000 COL/ML DE UM ÚNICO UROPATÓGENO COLHIDA DE FORMA ADEQUADA * COLETA DE URINA PARA UROCULTURA NOS LACTENTES SÓ POR PUNÇÃO SUPRAPÚBICA OU CATETERISMO VESICAL;SACO COLETOR: 88% DE FALSOS POSITIVOS

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM Estudo NICE 2007 Ultrassonografia de vias urinárias: -< 6 meses: sempre ( na fase aguda ou até 6 semanas) ->6m-3a :ITU recorrente ou atípica

ESTUDO NICE 2007 ITU atípica: - criança gravemente doente - diminuição do débito urinário - massa abdominal ou vesical - creatinina aumentada - septicemia - falha de resposta ao tratamento com antibioticoterapia com 48 h - infecção por germes não E. coli

ESTUDO NICE 2007 ITU recorrente: -2 ou > episódios de ITU com pielonefrite - 1 ITU com pielonefrite + 1 ou mais episódios de ITU baixa - 3 ou mais episódios de cistite

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM – AAP 2011 Ultrassonografia de vias urinárias : - na fase aguda: se sinais e sintomas persistem após 2 dias de terapia adequada ou se paciente tem evolução clínica grave = NICE. - depois do tratamento em toda a criança e lactente após primeira ITU febril (evita encontrar alterações que vão se resolver espontaneamente ).

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM Cistouretrografia miccional: Refluxo vésico-ureteral e outras patologias obstrutivas intravesicais. Realizar após 4 semanas da resolução da infecção e sob uso de quimioprofilaxia.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - Estudo NICE 2007 ■ UCM : ● <6 meses : c/ ITU atípica ou recorrente ● 6m-3 a: se dilatação no US ou ↓ do débito urinário ou infecção não por E. coli ou história familiar prévia de RVU ● 3 a: não faz

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM - AAP 2011 UCM: só é indicada após 1º ITU febril se: ● a USG de vias urinárias mostrar hidronefrose, cicatriz ou outra evidência de RVU de alto grau ou uropatia obstrutiva ● em circunstâncias clínicas atípicas ou complexas ● crianças com recorrência da ITU febril

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO AAP 2011 Taxa de RVU de acordo com o grau em cohort de lactentes hipotética após 1ª ITU e após recorrência Taxa % Após 1ª ITU Após recorrência (N=100) (N=100) Sem RVU 65 26 RVU grau I-III 29 56 RVU grau IV 5 12 RVU grau V 1 6

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM Exames radioisótopos – Cintilografia renal com DMSA *Estudo NICE 2007 : ● <3 anos c/ ITU atípica ou recorrente ● > 3 anos c/ ITU recorrente A cintilografia renal com DMSA deve ser realizada 4 a 6 meses após episodio agudo de ITU *AAP 2011: ● mais sensível para detecção de pielonefrite e cicatriz ● Não recomendado em lactentes após sua 1ª ITU febril

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO TRATAMENTO- AAP 2011 ANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO - depende da gravidade e da faixa etária do paciente. Criança toxemiada, desidratada e incapaz de ingesta oral: Internar; antibioticoterapia por via parenteral ; avaliar mudança para via oral após 48 h de melhora clínica;completar 7-14 dias de tratamento Recém-nascido até 2 meses: sempre internar e usar antibioticoterapia por via parenteral (10-14 dias)

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO TRATAMENTO ANTIBIOTICOTERAPIA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: Criança mesmo que febril, mas sem toxemia, hidratada e aceitando medicação por via oral: ● Pielonefrite: Antibioticoterapia por via oral: NICE 10 dias AAP 7-14 dias ● Cistite: *Estudo NICE: > 3 meses : 3 dias *AAP: 7-10 dias (relata evolução pior dos “short courses” na ITU febril)

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO TRATAMENTO – NICE e AAP Tratamento via oral equivale ao tratamento parenteral A escolha do antibiótico deve ser baseada no padrão de sensibilidade antimicrobiana local e ajustar a escolha de acordo com a sensibilidade do uropatógeno isolado O risco de dano renal causado pelas ITUs pode ser reduzido pela introdução de antibioticoterapia precoce

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO QUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES Objetivo: Prevenir o risco de lesão renal futura, devido às reinfecções. Estudo NICE 2007: Não indica de rotina após1 ª ITU , só nos casos que vai investigar e orientam considerar nos casos de ITU recorrente.

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO QUIMIOPROFILAXIA – INDICAÇÕES Novas recomendações AAP 2011: ● quando for indicada a investigação por imagem até completá-la ● Refluxo vésico-ureteral grau V não está indicada para prevenir ITU febril em crianças sem RVU ou com RVU de grau 1 a 4

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO QUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011 Recorrência de ITU febril /pielonefrite em lactentes de 2 a 24 meses, Com ou sem profilaxia antimicrobiana, de acordo com o grau de RVU Grau de refluxo Profilaxia nº recorrência /total Sem profilaxia nº recorrência total P Nenhum 7/210 11/163 0,15 I 2/37 2/35 1,00 II 11/133 10/124 0,95 III 31/140 40/145 0,29 IV 16/55 21/49 0,14 ≠ estudo Sueco - 2010

MONITORIZAÇÃO DE PACIENTES SEM CRITÉRIO PARA QUIMIOPROFILAXIA - AAP 2011 deve ser mantido seguimento clínico de perto para permitir diagnóstico e tratamento precoce de infecção recorrente, naqueles pacientes previamente tratados para ITU Instruir pais e cuidadores de crianças que tiveram ITU a procurar atendimento médico precoce( antes de 48h) em futuros episódios febris Tratamento precoce limita dano renal e o risco de cicatriz renal, que aumenta com o número de recorrências de ITU

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO CONCLUSÃO Ambos os estudos recomendam: Redução importante dos exames a serem realizados para estes pacientes (realizar mais estes em crianças com infecções recorrentes ou atípicas ) Redução no uso de quimioprofilaxia