III SIMPÓSIO NACIONAL DE ELETROMIOGRAFIA DO HSPE-SP A DIFICULDADE DO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE UMA CERTA NEUROPATIA ULNAR- caso 2 CASOS CLINICOS: ILSL - BAURU Garbino, JA & Natalino WA SÃO PAULO –2006

Introdução As atrofias da mão, i.e. “mão atrófica” leva a várias suspeitas diagnósticas. A primeira diferenciação que deve ser feita é entre o comprometimento só motor ou sensitivo-motor A segunda é se há o envolvimento do neurônio motor superior Portanto, a investigação clínica deve ser a base para a escolha da metodologia investigação. E, em todo processo neurológico a Neurofisiologia deveria preceder as demais Mas observemos nos Exames eletroneuromiográficos anteriores como mesmo a Neurofisiologia pode se perder ou ter grandes dificuldades durante a investigação

Exames eletroneuromiográficos (ENMG) anteriores – Região de Campinas 1ª. ENMG (27/05/04): “....multineuropatia periférica sensitiva/motora de predomínio distal com comprometimento mielínico e axonal” OBS: Sugiro realizar o exame em demais membros para complementação diagnóstica” [além do ulnar alt. sens.radial, mediano latências somente] 2ª. ENMG (25/10/04): “Comprometimento no território inferior do plexo braquial esquerdo, crônico, de grau acentuado, com sinais de desnervação ativa atual. IMPRESSÃO: A correlação clínica eletroneuromiográfica é sugestiva da síndrome do desfiladeiro torácico. O estudo de imagem será imprescindível para a exclusão de síndrome radicular.” [descreve alteração de condução sensitiva nos ulnares, portanto, pós-ganglionares]

Exames eletroneuromiográficos anteriores – Região de Campinas 3ª. ENMG (26/01/05): “ ...com distribuição anatômica dos achados desnervativos favorece a suspeita de um comprometimento neuropático da origem comum dos nervos mediano e ulnar no plexo braquial. ....localizados em áreas adjacentes ao tronco inferior e corda medial são locais que poderiam ser pesquisados (com auxílio de estudos por imagem?) ...” [afasta túnel do cotovelo e de Guyon pelos estudos de condução realizados] “Um último comentário: ...um eventual comprometimento do neurônio motor poderia ser incluido na discussão diagnóstica, mas aparentemente os estudos de ressonância e a ausência de potenciais gigantes em músculos paraespinhais, são elementos que, no momento, não favorecem esta hipótese. Dependendo dependendo da evolução clínica, coloco-me à sua disposição para repetirmos os estudos eletroneuromiográficos.”

Dados clínicos 46 anos, feminina data: mar/2005 Queixa: Há 2 anos cãimbras, perda de força e atrofia progressivas da mão esquerda, sem distúrbios sensitivos, e, com V dedo em garra. Exame físico: paresia moderada a pronunciada do ulnar esquerdo sensibilidade tátil, térmica e dolorosa conservadas, embora, a tátil no V dedo Esq < em relação ao Dir.

Dados clínicos data: mar/2005 Palpação dos nervos: aparente espessamento do ulnar esquerdo Baciloscopia da pele: negativa Tratada como hanseníase primariamente neural: Poliquimioterapia 6 meses

Evolução Ressonância col cervical: ndn Rx col cervical: ndn Foi tratada de neurite ulnar com 90 mg/dia (dose inicial) de deflazacorte por 3 meses. Foi associada a amitriptilina 25 a 50mg/dia Melhoraram os sintomas dolorosos, mas continua com queixa de perda motora, por este motivo foi encaminhada ao Centro de Referência - ILSL

Investigação diagnóstica Exame dermatológico: pele sem alterações Mitsuda: 8,0 mm (positivo: ++++), sinal de de que entrou em contato significativo com o bacilo Neurológico: Reflexos tendinosos: presentes e simétricos; respostas cutâneo-plantares: normais palpação de nervos: sem espessamentos inequívocos, ulnar esquerdo pouco doloroso à palpação

Pesquisa da sensibilidade (mar/2006): sem anormalidades a pesquisa multimodal Tátil Térmica Dolorosa

Nova avaliação neurofisiológica, mar/2006 Condução motora ← ←

Condução sensitiva, mar/2006 ← ← Redução da amplitude do ramo dorsal do ulnar assimetricamente no lado esquerdo

Condução sensitiva, mar/2006 Nervos (cutâneo antebraquial medial) normais e simétricos, não caracterizando lesão pós-ganglionar em dermátomo T1 – tronco inferior do plexo braquial para investigar o desfiladeiro torácico

Estudo de condução especial “inching” através do cotovelo no ulnar esquerdo Centrimetragem de 2 em 2 cm

Estudo de condução especial “inching” através do cotovelo no ulnar esquerdo Alteração predomina no túnel cubital (abaixo do epicôndilo)

Eletromiografia no ILSL, mar/2006 Eletromiografia (quatro membros): Alterações mesmo, só nos músculos distais dos ulnares: subagudas moderadas no lado esquerdo e leves no direito. Conclusão: ...neuropatias subagudas dos nervos ulnares no túnel do cotovelo, moderada no lado esquerdo e leve à direita, compatíveis com mononeuropatia múltipla. ....o ramo dorsal do ulnar esquerdo apresenta-se alterado e, portanto, disponível para biópsia

Instituto “Lauro de Souza Lima” Coordenadoria de Controle de Doenças - CCD Secretaria Estadual da Saúde BAURU – SP http://www.ilsl.br jgarbino@ilsl.br