Encontro ANS com Operadoras - Natal 2007 Implantação de Atenção Domiciliar no Âmbito da Saúde Suplementar – Modelagem a partir das Experiências Correntes. Túlio Franco - Coordenador (Prof. UFF) André Amorim (Mestrando UFRJ) Carla Almeida Alves (Psicóloga) Cristiano Freitas Arantes (Residente Med Prev UFF) Rosana Freitas Arantes (Mestranda Política Social UFF)

Proposta Geral da Pesquisa Levantar as experiências existentes nos estados do Rio de Janeiro e Minas Gerais. Levantar as experiências existentes nos estados do Rio de Janeiro e Minas Gerais. Avaliar propostas de Atenção Domiciliar na Saúde Suplementar através de Revisão Bibliográfica, principalmente acerca de experiências desenvolvidas no Brasil. Avaliar propostas de Atenção Domiciliar na Saúde Suplementar através de Revisão Bibliográfica, principalmente acerca de experiências desenvolvidas no Brasil. Levantar elementos das culturas popular e institucional acerca de intervenções terapêuticas domiciliares. Levantar elementos das culturas popular e institucional acerca de intervenções terapêuticas domiciliares. Levantar critérios utilizados pelas operadoras para eleição de determinados grupos a serem objeto de intervenções de cuidados domiciliares. Levantar critérios utilizados pelas operadoras para eleição de determinados grupos a serem objeto de intervenções de cuidados domiciliares.

Proposta Geral da Pesquisa Descrever as modelagens da Atenção Domiciliar na Saúde Suplementar. Descrever as modelagens da Atenção Domiciliar na Saúde Suplementar. Analisar os processos de trabalho buscando identificar o quanto se produziu de mudanças nas práticas de cuidado. Analisar os processos de trabalho buscando identificar o quanto se produziu de mudanças nas práticas de cuidado. Propor diretrizes para a regulação da Atenção Domiciliar na Saúde Suplementar. Propor diretrizes para a regulação da Atenção Domiciliar na Saúde Suplementar.

Metodologia Estudo de Caso: Estudo de Caso: Autogestão Autogestão Medicina de Grupo Medicina de Grupo Cooperativa Médica Cooperativa Médica Seguro Saúde Seguro Saúde Coleta de dados: Coleta de dados: Revisão Bibliográfica. Revisão Bibliográfica. Bancos de dados da ANS e Operadoras/Prestadores. Bancos de dados da ANS e Operadoras/Prestadores. Entrevistas semi-estruturadas com informantes-chave (gestores, prestadores, trabalhadores, usuários, cuidadores). Entrevistas semi-estruturadas com informantes-chave (gestores, prestadores, trabalhadores, usuários, cuidadores). Análise de dados: Análise de dados: Matriz discursiva dos sujeitos, agrupados por marcadores. Matriz discursiva dos sujeitos, agrupados por marcadores.

Referencial Teórico Discussão sobre micropolítica dos processos de trabalho, tendo como foco, a transição tecnológica na saúde. Discussão sobre micropolítica dos processos de trabalho, tendo como foco, a transição tecnológica na saúde. Debate se inicia com a discussão da Reestruturação Produtiva da Saúde, introduzida por Pires (1998). Debate se inicia com a discussão da Reestruturação Produtiva da Saúde, introduzida por Pires (1998). “Reestruturação Produtiva”: “Reestruturação Produtiva”: “Resultante de mudança no modo de produzir o cuidado, geradas a partir de inovações nos sistemas produtivos da saúde, que impactam o modo de fabricar os produtivos da saúde, e na sua forma de assistir e cuidar das pessoas e dos coletivos populacionais” (Merhy e Franco, 2006: ). “Resultante de mudança no modo de produzir o cuidado, geradas a partir de inovações nos sistemas produtivos da saúde, que impactam o modo de fabricar os produtivos da saúde, e na sua forma de assistir e cuidar das pessoas e dos coletivos populacionais” (Merhy e Franco, 2006: ).

Referencial Teórico A reestruturação produtiva não significa necessariamente uma substituição das usuais tecnologias utilizadas no processo produtivo da saúde, ou seja, ela opera mudanças, mas o processo de trabalho pode ainda continuar centrado na lógica instrumental. A reestruturação produtiva não significa necessariamente uma substituição das usuais tecnologias utilizadas no processo produtivo da saúde, ou seja, ela opera mudanças, mas o processo de trabalho pode ainda continuar centrado na lógica instrumental. Em um outro sentido, as mudanças no modo de produção do cuidado, podem provocar ruptura com o velho processo centrado nas tecnologias duras, provocando uma substituição destas tecnologias no núcleo do cuidado, pelas tecnologias leves. Em um outro sentido, as mudanças no modo de produção do cuidado, podem provocar ruptura com o velho processo centrado nas tecnologias duras, provocando uma substituição destas tecnologias no núcleo do cuidado, pelas tecnologias leves. Neste caso, tem-se um outro fenômeno o qual é denominado de “Transição Tecnológica”, que pode ocorrer inclusive por tensão criada no processo de trabalho pela própria reestruturação (Merhy, 2002). Neste caso, tem-se um outro fenômeno o qual é denominado de “Transição Tecnológica”, que pode ocorrer inclusive por tensão criada no processo de trabalho pela própria reestruturação (Merhy, 2002).

Resultados: Modelagem 1 – Cooperativa Médica. Início: 1999 com programa de internação domiciliar para internações de longa duração. Atual versão começa em 2003 com 40 clientes aproximadamente; 2004 já são 300; 2005, e 2006 são Atual versão começa em 2003 com 40 clientes aproximadamente; 2004 já são 300; 2005, e 2006 são Prestadores contratados, para casos menos graves (de cuidados continuados) e equipe multiprofissional ( pessoas) da operadora para casos mais graves de internação. 4 Prestadores contratados, para casos menos graves (de cuidados continuados) e equipe multiprofissional ( pessoas) da operadora para casos mais graves de internação. “54% de redução nas internações hospitalares, mais de 50% de redução das visitas a pronto atendimento. E uma redução global de custos de 22%”. “54% de redução nas internações hospitalares, mais de 50% de redução das visitas a pronto atendimento. E uma redução global de custos de 22%”.

Modelagem 1 – CM. Modelagem 1 – CM. Programas: Programas: Gerenciamento de casos crônicos, acima de 50 anos (há exceções), atualmente maioria de doentes com seqüelas neurológicas. Gerenciamento de casos crônicos, acima de 50 anos (há exceções), atualmente maioria de doentes com seqüelas neurológicas. Programa de curativos em domicílio (escaras). Programa de curativos em domicílio (escaras). Programa de internação. Programa de internação. Critérios de Ingresso: Critérios de Ingresso: Avaliação da equipe quanto à admissibilidade, avaliação da residência, condições sócio-econômicas e disponibilidade de cuidador. Avaliação da equipe quanto à admissibilidade, avaliação da residência, condições sócio-econômicas e disponibilidade de cuidador.

Modelagem 1 – CM. Desenvolvimento: Desenvolvimento: Treinamento do cuidador. Treinamento do cuidador. Treinamento/adaptação da equipe de trabalhadores. Treinamento/adaptação da equipe de trabalhadores. Recursos disponibilizados: Recursos disponibilizados: * “conceito de equidade direciona a ação da operadora”. * “conceito de equidade direciona a ação da operadora”. Medicamentos e insumos hospitalares. Medicamentos e insumos hospitalares. Coleta de material na residência. (se precisa deslocar para exames, a operadora faz o deslocamento). Coleta de material na residência. (se precisa deslocar para exames, a operadora faz o deslocamento). Mobiliário a operadora não oferece. Mobiliário a operadora não oferece. Casos em que ventilação mecânica é necessária, toda estrutura é ofertada pela operadora. Casos em que ventilação mecânica é necessária, toda estrutura é ofertada pela operadora. Rede de apoio para beneficiários sem recursos. Rede de apoio para beneficiários sem recursos. OBS: PAD-PID não está contratado, a operadora considera um benefício disponibilizado por ela e assim ela regula. OBS: PAD-PID não está contratado, a operadora considera um benefício disponibilizado por ela e assim ela regula.

Modelagem 1 – CM. Processo de Trabalho: Processo de Trabalho: Divisão territorial com 9 regiões no município, clientela determinada equipe/região. Divisão territorial com 9 regiões no município, clientela determinada equipe/região. Equipe multiprofissional (Aprox. 60 pessoas) de médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, assistentes sociais e um psicólogo. Equipe multiprofissional (Aprox. 60 pessoas) de médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, assistentes sociais e um psicólogo. Fase de adaptação do profissional, ele fica um tempo em visitas domiciliares com diferentes profissionais. Há uma enfermeira consultora que atua como facilitadora do profissional recém ingresso. Fase de adaptação do profissional, ele fica um tempo em visitas domiciliares com diferentes profissionais. Há uma enfermeira consultora que atua como facilitadora do profissional recém ingresso. Adscrição: 70 clientes por médico/enfermeira. Adscrição: 70 clientes por médico/enfermeira. Referência do médico assistente, com o qual é pactuado o projeto terapêutico. Referência do médico assistente, com o qual é pactuado o projeto terapêutico. Respeito às rotinas da família: “diferente do hospital, no domicílio a família determina a rotina”. Respeito às rotinas da família: “diferente do hospital, no domicílio a família determina a rotina”.

Modelagem 2 – MeG. A operadora contrata uma empresa de Home Care. A operadora contrata uma empresa de Home Care. Atualmente em torno de 500 beneficiários no programa RJ e SP. Atualmente em torno de 500 beneficiários no programa RJ e SP. Divisão de áreas com equipe de médicos de rotina, enfermeira (30 pacientes em média) fisioterapeutas, nutricionista (matricial), assistentes sociais. Divisão de áreas com equipe de médicos de rotina, enfermeira (30 pacientes em média) fisioterapeutas, nutricionista (matricial), assistentes sociais. Áreas com vinculação: Zona Sul 1 e 2; Norte 1 e 2; Oeste 1 e 2; Baixada Fluminense, Niterói. Áreas com vinculação: Zona Sul 1 e 2; Norte 1 e 2; Oeste 1 e 2; Baixada Fluminense, Niterói. Enfermeira coordena a área. Enfermeira coordena a área. 210 técnicos da prestadora contratados de terceiros. 210 técnicos da prestadora contratados de terceiros.

Modelagem 2 – MeG. Programas: Programas: Internação. Internação. Enfermagem 24 hs. com ventilação. Enfermagem 24 hs. com ventilação. Enfermagem 24 hs. sem ventilação. Enfermagem 24 hs. sem ventilação. Cuidados. Cuidados. Enfermagem 12 e 6 hs. Enfermagem 12 e 6 hs. Procedimentos (escaras) Procedimentos (escaras) Antibioticoterapia. Antibioticoterapia. Suporte pós-internação (sequelado, ex. suporte para higiene, etc). Suporte pós-internação (sequelado, ex. suporte para higiene, etc). Acompanhamento. Acompanhamento. Atend. Baixa Complexidade Domiciliar (crônicos). Atend. Baixa Complexidade Domiciliar (crônicos).

Modelagem 2 – MeG. Programas: Programas: Projeto Gestor. Projeto Gestor. Cuidados continuados ao que recebe alta do Programa. Cuidados continuados ao que recebe alta do Programa. Onco Care, programa para doentes oncológicos. Onco Care, programa para doentes oncológicos. Apoio: Apoio: Logística Logística Call Center Call Center Fallow up (3o. Dia, 7o. Dia, 15o. Dia, 1 mês) Fallow up (3o. Dia, 7o. Dia, 15o. Dia, 1 mês) Prontuário eletrônico Prontuário eletrônico Ouvidoria Ouvidoria Farmácia Farmácia Exames Exames * cada 3 meses, pesquisa de opinião. * cada 3 meses, pesquisa de opinião.

Modelagem 2 – MeG. Fluxo de ingresso. Fluxo de ingresso.

Modelagem 2 – MeG. Flexibilidade para projetos terapêuticos, adaptados à condição social-econômica, psíquica, relação familiar, nosologia, etc... Flexibilidade para projetos terapêuticos, adaptados à condição social-econômica, psíquica, relação familiar, nosologia, etc... O desejo do beneficiário e da família é avaliado. O desejo do beneficiário e da família é avaliado.

Modelagem 2 – MeG. Recursos disponibilizados: Recursos disponibilizados: PAD-PID não está no contrato. PAD-PID não está no contrato. Operadora entende que é um benefício ofertado por ela. Operadora entende que é um benefício ofertado por ela. Operadora disponibiliza insumos e medicamentos hospitalares, profissionais. Operadora disponibiliza insumos e medicamentos hospitalares, profissionais. Operadora negocia (flexibiliza) insumos, dependendo de cada caso, que é estudado conforme sua singularidade. Operadora negocia (flexibiliza) insumos, dependendo de cada caso, que é estudado conforme sua singularidade.

Modelagem 2 – MeG. A Alta: A Alta: Começa a ser discutida na admissão. Começa a ser discutida na admissão. Continua sendo trabalhada no treinamento do cuidador. Continua sendo trabalhada no treinamento do cuidador. “Desmame” gradual, com transferência de tecnologia de cuidado para o cuidador. “Desmame” gradual, com transferência de tecnologia de cuidado para o cuidador. Beneficiário, em qualquer situação é acompanhado por um programa da operadora. Beneficiário, em qualquer situação é acompanhado por um programa da operadora. * há tensão na alta, inclusive com liminares em alguns casos. * há tensão na alta, inclusive com liminares em alguns casos. Principais argumentos da família para resistir à alta: custos, tempo/cuidador. Principais argumentos da família para resistir à alta: custos, tempo/cuidador.

Modelagem 3 – Auto-gestão. Programa com No. de vagas definido (80). Programa com No. de vagas definido (80). Equipe matricial que conta com uma rede própria de apoio similar ao PSF. Equipe matricial que conta com uma rede própria de apoio similar ao PSF. Monitoramento de casos de “baixa complexidade”. Monitoramento de casos de “baixa complexidade”. Cuidados continuados. Cuidados continuados. Programas: Programas: Suporte domiciliar Suporte domiciliar Internação domiciliar Internação domiciliar

Modelagem 3 – Auto-gestão. Equipe. Equipe. Matricial, multiprofissional. Matricial, multiprofissional. Faz avaliação de elegibilidade, projeto terapêutico, chama rede de apoio. Faz avaliação de elegibilidade, projeto terapêutico, chama rede de apoio. Rede de prestadores próprios e contratados. Individuais ou empresa cooperativas ou empresa de Home Care. Rede de prestadores próprios e contratados. Individuais ou empresa cooperativas ou empresa de Home Care. Recursos pagos pela operadora (empresa Home Care, insumos, medicamentos, etc...). Benefícios de “suporte” a família paga, ex. medicamentos de uso contínuo. Recursos pagos pela operadora (empresa Home Care, insumos, medicamentos, etc...). Benefícios de “suporte” a família paga, ex. medicamentos de uso contínuo.

Modelagem 3 – Auto-gestão. Perfil da clientela: Perfil da clientela: Grande maioria de idosos. Grande maioria de idosos. Critério de Ingresso: Critério de Ingresso: Internações repetidas. Internações repetidas. Internações prolongadas. Internações prolongadas. Estudo do caso, prontuário, entrevista com família (estrutura, casa, disponibilidade de cuidador, dinâmica familiar, desejo, etc...). Estudo do caso, prontuário, entrevista com família (estrutura, casa, disponibilidade de cuidador, dinâmica familiar, desejo, etc...). Plano terapêutico singular (prognóstico, recursos necessários). Plano terapêutico singular (prognóstico, recursos necessários).

Modelagem 3 – Auto-gestão.

Modelagem 4 – Seguro Saúde. Há 14 anos oferece serviço de home care em 7 cidades no Brasil. Há 14 anos oferece serviço de home care em 7 cidades no Brasil. Possui cerca de 150 pacientes em internação domiciliar no Rio de Janeiro e Grande Rio. Possui cerca de 150 pacientes em internação domiciliar no Rio de Janeiro e Grande Rio. Rede de prestadores contratados. Rede de prestadores contratados. Convênio com diversas operadoras de saúde, além de oferecer serviços também a pessoas físicas. Convênio com diversas operadoras de saúde, além de oferecer serviços também a pessoas físicas.

Modelagem 4 – Seguro Saúde. Equipe: Equipe: Equipe muitidisciplinar em cada unidade formada por médicos, psicólogo, enfermeiro, técnico de enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta e assistente social. Equipe muitidisciplinar em cada unidade formada por médicos, psicólogo, enfermeiro, técnico de enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta e assistente social. A maioria dos profissionais é composta por contratos terceirizados, por cooperativas ou pessoa jurídica. A maioria dos profissionais é composta por contratos terceirizados, por cooperativas ou pessoa jurídica.

Modelagem 4 – Seguro Saúde. Critério de Ingresso: Critério de Ingresso: Equipe de saúde da seguradora verifica sistematicamente o custo e tempo de permanência em internação hospitalar dos pacientes. Equipe de saúde da seguradora verifica sistematicamente o custo e tempo de permanência em internação hospitalar dos pacientes. Médicos auditores que fazem visitas freqüentes aos hospitais de grande faturamento para a seguradora e aos pacientes nele internados verificam se há possibilidade de transferir o paciente para um tratamento em domicílio. Médicos auditores que fazem visitas freqüentes aos hospitais de grande faturamento para a seguradora e aos pacientes nele internados verificam se há possibilidade de transferir o paciente para um tratamento em domicílio. Desejo da própria família ou a indicação do médico assistente. Desejo da própria família ou a indicação do médico assistente.

Modelagem 4 – Seguro Saúde. Clientela alvo: Clientela alvo: Doentes crônicos (80%). Doentes crônicos (80%). Pacientes com DPOC. Pacientes com DPOC. Com seqüela de AVC. Com seqüela de AVC. Cardiopatas. Cardiopatas. Parkinsonianos ou com outras doenças neurológicas que demandam certos tipos de procedimentos como hidratação venosa, medicação de uso venoso, nutrição parenteral, uso de respirador ou algum suporte respiratório. Parkinsonianos ou com outras doenças neurológicas que demandam certos tipos de procedimentos como hidratação venosa, medicação de uso venoso, nutrição parenteral, uso de respirador ou algum suporte respiratório. “Doente terminal”. “Doente terminal”. Casos agudos de pacientes que demandam de uma antibiótico-terapia, ou quimioterapia para pacientes com neoplasias. Casos agudos de pacientes que demandam de uma antibiótico-terapia, ou quimioterapia para pacientes com neoplasias.

Modelagem 4 – Seguro Saúde. Programa/Cuidado: Programa/Cuidado: Permanência de técnico de enfermagem por 24 horas, com escalas de trabalho 12/32. Permanência de técnico de enfermagem por 24 horas, com escalas de trabalho 12/32. Estabilização do paciente a família incorpora a rotina de cuidados. Estabilização do paciente a família incorpora a rotina de cuidados. O cuidado técnico de enfermagem passa para 12 horas, para 6 e ra 2 horas, quando o paciente demanda apenas um procedimento que justifique a visita do técnico de enfermagem. O cuidado técnico de enfermagem passa para 12 horas, para 6 e ra 2 horas, quando o paciente demanda apenas um procedimento que justifique a visita do técnico de enfermagem.

Modelagem 4 – Seguro Saúde. “ Desmame” do técnico de enfermagem: “ Desmame” do técnico de enfermagem: um médico visitador, contratado pela operadora, também via terceirização, visita freqüentemente o paciente para treinar a família e avaliar o plano terapêutico. um médico visitador, contratado pela operadora, também via terceirização, visita freqüentemente o paciente para treinar a família e avaliar o plano terapêutico. Relatórios são enviados pela prestadora com o estado e necessidades do paciente. Relatórios são enviados pela prestadora com o estado e necessidades do paciente.

Conclusões A Assistência Domiciliar na Saúde Suplementar não é regulamentada pela ANS, ela obedece apenas à regulamentação da ANVISA para esse tipo de serviço, feita através da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) No. 11/2006. A Assistência Domiciliar na Saúde Suplementar não é regulamentada pela ANS, ela obedece apenas à regulamentação da ANVISA para esse tipo de serviço, feita através da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) No. 11/2006.

Conclusões Os modelos tecnoassistenciais na saúde suplementar são muito diversos, e cada operadora adota determinado formato na organização da assistência à saúde, estruturado pela micro-regulação que ela exerce, na contratualidade com os prestadores, fornecedores e beneficiários. Os modelos tecnoassistenciais na saúde suplementar são muito diversos, e cada operadora adota determinado formato na organização da assistência à saúde, estruturado pela micro-regulação que ela exerce, na contratualidade com os prestadores, fornecedores e beneficiários. Todas operadoras estudadas, diz respeito ao fato de que motivação econômica, pela redução dos custos operacionais dos serviços de saúde, está no centro da decisão pela implantação dos Programas de Assistência Domiciliar. Todas operadoras estudadas, diz respeito ao fato de que motivação econômica, pela redução dos custos operacionais dos serviços de saúde, está no centro da decisão pela implantação dos Programas de Assistência Domiciliar.

Conclusões Plano da organização: Plano da organização: Critérios de ingresso dos usuários: Critérios de ingresso dos usuários: A prioridade está sempre na população idosa, mais suscetível ao adoecimento e muitas vezes são portadores de doenças crônicas que demandam cuidados prolongados. A prioridade está sempre na população idosa, mais suscetível ao adoecimento e muitas vezes são portadores de doenças crônicas que demandam cuidados prolongados. Os itens que define o ingresso do beneficiário são: Os itens que define o ingresso do beneficiário são: internação prolongada; internação prolongada; alta utilização de recursos de emergência ou mesmo hospitalares. alta utilização de recursos de emergência ou mesmo hospitalares.

Conclusões Grande infra-estrutura e logística: Grande infra-estrutura e logística: Os cuidados domiciliários são extremamente dependentes de uma certa infra-estrutura e logística, principalmente na Internação domiciliar, o que envolve muitas vezes prótese respiratória e outros equipamentos de maior densidade “tecnológica”. Os cuidados domiciliários são extremamente dependentes de uma certa infra-estrutura e logística, principalmente na Internação domiciliar, o que envolve muitas vezes prótese respiratória e outros equipamentos de maior densidade “tecnológica”.

Conclusões Equipes multiprofissionais: Equipes multiprofissionais: Cuidado é organizado por equipes multiprofissionais, trazendo para o trabalho os vários saberes e fazeres da saúde. Cuidado é organizado por equipes multiprofissionais, trazendo para o trabalho os vários saberes e fazeres da saúde. Reconhecimento ao múltiplo conhecimento e uma interdependência entre os profissionais para o cuidado ao usuário. Reconhecimento ao múltiplo conhecimento e uma interdependência entre os profissionais para o cuidado ao usuário. Forma-se uma rede de conexões produtivas, autogerida, que se comunica. Forma-se uma rede de conexões produtivas, autogerida, que se comunica.

Conclusões Plano da produção do cuidado: Plano da produção do cuidado: Reconhecimento unânime de que a Assistência Domiciliar é melhor do que a Assistência Hospitalar. (Usuários, cuidadores, familiares e profissionais) Reconhecimento unânime de que a Assistência Domiciliar é melhor do que a Assistência Hospitalar. (Usuários, cuidadores, familiares e profissionais)

Conclusões Esse estudo de caso pôde demonstrar que: Esse estudo de caso pôde demonstrar que: De um lado, existe relações e práticas de cuidado, com formas de organização do trabalho centradas nos procedimentos, nos atos normativos, pouco sensíveis à dimensão das relações como uma tecnologia de cuidado fundamental, à percepção do usuário, a família como sujeitos plenos de saberes e detentores de práticas de cuidado válidas. De um lado, existe relações e práticas de cuidado, com formas de organização do trabalho centradas nos procedimentos, nos atos normativos, pouco sensíveis à dimensão das relações como uma tecnologia de cuidado fundamental, à percepção do usuário, a família como sujeitos plenos de saberes e detentores de práticas de cuidado válidas. Por outro, a especificidade do estado de saúde dos beneficiários e, principalmente do lócus de atenção, o ambiente familiar, impõem à equipe executora do cuidado, uma avaliação mais singularizada das necessidades e possibilidades na atenção. Por outro, a especificidade do estado de saúde dos beneficiários e, principalmente do lócus de atenção, o ambiente familiar, impõem à equipe executora do cuidado, uma avaliação mais singularizada das necessidades e possibilidades na atenção.

Conclusões Nesse sentido: Nesse sentido: Na micropolítica do processo de trabalho percebe-se “transições tecnológicas” sendo operadas de forma às vezes incipiente. Na micropolítica do processo de trabalho percebe-se “transições tecnológicas” sendo operadas de forma às vezes incipiente. Contudo, nos acontecimentos diários e nas relações que se estabelecem entre profissionais e beneficiários/cuidadores, vão se impondo na medida que são fortalecidas pelos resultados e pelas adesões obtidas. Contudo, nos acontecimentos diários e nas relações que se estabelecem entre profissionais e beneficiários/cuidadores, vão se impondo na medida que são fortalecidas pelos resultados e pelas adesões obtidas.