GERIATRIA e GERONTOLOGIA CURSO GERIATRIA e GERONTOLOGIA Tiago Christovam

DISTÚRBIOS TIREOIDEANOS

A Tireóide Maior glândula do corpo Pesa 20g Formada por 2 lobos laterais ligadas por um istmo Os lobos são formados por folículos Folículos: camada única de células epiteliais formando uma luz preenchida por material colóide (75% tireoglobulina sintetizada pelas mesmas) Secreção hormonal: regulada por alça de retroalimentação

Anatomia

Fisiologia

Formação dos Hormônios Tiroxina (T4): principal produto secretório da tireóide T3: 20% produzido pela tireóide; o restante é resultado da conversão periférica de T4 TSH: controla a produção de T3 e T4 TRH: controla a liberação de TSH Iodo: principal constituinte de T3 e T4 Também captam iodo: glândulas salivar e mamária, mucosa gástrica e plexo coróide

Formação dos Hormônios MIT e DIT – tireoglobulina associada a 1 ou 2 moléculas de iodo, respectivamente T3 = 1 MIT + 1 DIT T4 = 2 DIT

Efeitos sobre o Organismo Carboidratos: acelera captação de glicose pelas células,  glicólise,  neoglicogênese,  absorção pelo TGI,  secreção de insulina Gordura: maior grau de depressão que outros elementos teciduais, mobilização de lipídios   AG livre Colesterol:  sua concentração, além de fosfolípides e triglicérides

Efeitos sobre o Organismo Metabolismo basal:  60 a 100% acima do normal Peso corporal:  apetite Sistema cardiovascular:  FC,  força dos batimentos,  volume de ejeção,  PA Sistema respiratório:  FR,  profundidade SNC: nervosismo, ansiedade Sistema muscular: tremores Sono: sensação constante de fadiga + sono difícil

Hipertiroidismo Doença de Graves Principal causa (65%) Imunoglobulina se liga a receptor deTSH Oftalmopatia, bócio difuso, tireotoxicose

Hipertiroidismo Doença de Plummer Bócio multinodular tóxico 15 a 20% dos casos Hiperfunção primária da glândula Outras causas Ingestão excessiva Tumores trofoblásticos Uso de iodo em BMA

Hipertiroidismo Tireotoxicose Nervosismo Instabilidade emocional Fadiga Sudorese excessiva Emagrecimento Tremores Taquicardia

Hipertiroidismo Exame físico Agitação Pele úmida e quente Mãos trêmulas Exoftalmia e edema periorbitário - Graves

Hipertiroidismo Diagnóstico TSH muito baixo em 90% dos casos T4 livre elevado T3 total e livre – aumentado em todos os casos de hipertiroidismo

Tireoidites Tireoidite de Hashimoto Tireoidite pós-parto indolor Tireoidite esporádica indolor Tireoidite subaguda dolorosa Tireoidite supurativa Tireoidite induzida por drogas Amiodarona, lítio, interferon alfa, interleucina-2 Tireoidite de Reidel

Disfunção tireoideana induzida por amiodarona Tireoidites Disfunção tireoideana induzida por amiodarona Características Tireotoxicose tipo I tipo II Hipotiroidismo Mecanismo Excesso de iodo (comum em áreas deficientes de iodo) Tireoidite inflamatória destrutiva Excesso de iodo (comum em áreas sem deficiência de iodo) Anticorpos tireoideanos Geralmente presentes Geralmente ausentes Terapia Altas doses de drogas antitireoideanas Altas doses de corticosteróides, ácido iopanóico Levotiroxina sódica

Tireoidites Monitorização da função tireoideana em pacientes recebendo terapia com amiodarona (a cada 6 meses)

Hipotiroidismo Subclínico Paciente com hipotiroidismo clássico – raro Leve disfunção tireoidiana – freqüente T3 e T4 normais TSH – levemente elevado Identificado em screening ou investigação de hipercolesterolemia

Hipotiroidismo Subclínico Prevalência mundial – 1 a 10 % Mulheres acima de 60 anos – pode chegar a 20 % 50 a 80 % - teste positivo para anticorpos Bócio é duas vezes mais comum Maior risco – Hipertiroidismo tratado, história de irradiação no pescoço, tiroidite pós-parto, desordens autoimunes (DM1)

Hipotiroidismo Subclínico Fator de risco – maioria dos pacientes não encontram fatores óbvios Amiodarona Lítio Imunomoduladores

Hipotiroidismo Subclínico Tratar Evitar progressão do hipotiroidismo Melhorar perfil lipídico Reverter efeitos do hipotiroidismo Não Tratar Custo Risco do hipertiroidismo maior que hipotiroidismo

Hipotiroidismo Subclínico  Nível sérico de tirotropina Testes para confirmar nível de tirotropina elevada e tiroxina livre normal Testar anticorpos contra tiroperoxidase Obter perfil lipídico Teste + para anticorpos contra tiroperoxidase Teste - para anticorpos contra tiroperoxidase Tirotropina sérica > ou = 10 um/L Tirotropina sérica < 10 um/L Terapia com tiroxina Sintomas, bócio,  colesterol total ou LDL, gravidez, disfuncão ovulatória com inferilidade Sem sintomas, bócio,  colesterol total ou LDL, gravidez, disfuncão ovulatória com inferilidade Acompanhamento anual com dosagem de tirotropina e tiroxina livre ou terapia com tiroxina

Nódulos Tireoidianos Nódulos tireoideanos palpáveis são detectados em 0,8% de homens e 5,3% de mulheres Novos nódulos: taxa de 0,1% ao ano Geralmente são achados de US Maioria é benigna Muitos estudos descrevem estratégias diagnósticas para distinguir entre malignos e benignos

Nódulos Tireoidianos Tóxicos X Atóxicos Tóxicos – dosagem de T3 e T4 elevadas Atóxicos – dosagem de TSH normal

Nódulos Tireoideanos Nódulo tireoideano solitário Discreto abaulamento observado na tireóide Pode aumentar ou desaparecer com o tempo Maioria: composta por folículos aumentados com grande quantidade de colóide Outras causas: cistos, adenomas e tireoidite Aproximadamente 5% são carcinomas

Nódulos Tireoideanos Nódulo tireoideano solitário Suspeição forte de carcinoma quando é: firme, fixo e causa abaulamento cervical PAAF indicada em todos os pacientes com nódulo solitário, especialmente naqueles com sinais óbvios de carcinoma PAAF: 70% benigno, 4% maligno, restante indeterminado

Nódulos Tireoideanos Nódulo tireoideano solitário Cirurgia indicada em pacientes com citologia indeterminada ou repetidamente inadequada Exceção TSH baixo Cintilografia com nódulo hiperfuncionante

Nódulos Tireoideanos Nódulo tireoideano solitário Devido à imprecisão na palpação, a US é fundamental para avaliar mudanças no volume dos nódulos US Não é indicada na rotina Tem valor quando o nódulo cístico não desaparece totalmente após a punção ou quando é recorrente

Nódulos Tireoideanos Bócios multinodulares Pode ser definido estruturalmente ou funcionalmente Deficiência de iodo – principal causa no mundo TSH e T4 livre devem ser dosados para o diagnóstico Cintilografia e US não indicadas rotineiramente PAAF pode ajudar quando se suspeita de câncer Incidência de câncer 1 a 4%

Nódulos Tireoideanos Bócio multinodular atóxico Opções de Tratamento Vantagens Desvantagens Cirúrgico Rápida descompressão de estruturas vitais Permite exame patológico Mortalidade (<1%), obstrução traqueal pós-operatória (1-2%), hipoparatiroidismo (até 5%), hipotiroidismo, bócio recorrente Tiroxina Mais fácil Pequena redução do volume, maior eficácia só em bócios menores, eficácia a longo prazo desconhecida,  densidade mineral óssea em mulheres pós-menopausa, possíveis efeitos cardíacos Radioiodo  Volume da tireóide e melhora dos sintomas compressivos  Gradual do volume da tireóide, tireoidite por radiação, disfunção da tireóide por radiação, risco teórico de câncer por radiação

Injeção percutânea de Álcool Nódulos Tireoideanos Bócio uninodular tóxico Opções de Tratamento Vantagens Desvantagens Cirúrgico Reversão do hipertiroidismo rápido e permanente Mortalidade (<1%), obstrução traqueal pós-operatória (1-2%), hipoparatiroidismo (até 5%), hipotiroidismo, bócio recorrente Droga Antitiroidiana Mais fácil Tratamento longo; Efeitos adversos(agranulocitose) Radioiodo Altamente efetivo para reverter hipertiroidismo  Gradual do volume da tireóide, tireoidite por radiação, disfunção da tireóide por radiação, risco teórico de câncer por radiação Injeção percutânea de Álcool Efetiva para reverter hipertiroidismo; Sem risco de mortalidade ou indução de câncer Necessárias várias doses dolorosas; desconhecimento da eficácia em longo prazo; Paralisia do nervo laringeo recorrente(rara) Bócio uninodular tóxico

Nódulos Tireoideanos Bócio multinodular tóxico Opções de Tratamento Vantagens Desvantagens Cirúrgico Reversão do hipertiroidismo rápido e permanente Mortalidade (<1%), obstrução traqueal pós-operatória (1-2%), hipoparatiroidismo (até 5%), hipotiroidismo, bócio recorrente Droga Antitiroidiana Mais fácil Tratamento longo; Efeitos adversos(agranulocitose) Radioiodo Altamente efetivo para reverter hipertiroidismo  Gradual do volume da tireóide, tireoidite por radiação, disfunção da tireóide por radiação, risco teórico de câncer por radiação Bócio multinodular tóxico

Câncer de Tireóide Tumores raros – cerca de 1% de todos os cânceres Apresenta-se geralmente como nódulos Mais freqüente em mulheres Homens – maior malignização Comportamento químico extremamente variável Bem diferenciados: bom prognóstico Indiferenciados: péssimo prognóstico

Câncer de Tireóide Diferenciados derivados das células foliculares – papilíferos e foliculares Papilíferos (40 a 70%) Componentes papilares Multifocais Não-encapsulados Metástase para linfonodos Incide em indivíduos jovens Curso mais benigno

Câncer de Tireóide Foliculares (20 a 40%) Histologicamente observa-se folículos Áreas sólidas ou trabeculares Tipicamente solitários Encapsulados Invadem veias – metástase à distância (ossos e pulmão) Comportamento mais agressivo

Câncer de Tireóide Indiferenciados (5 a 15%) Células com pleomorfismo extremo Inúmeras mitoses Grupos etários mais avançados

Câncer de Tireóide Medulares (3 a 10%) Derivados das células C ou parafoliculares Velocidade de crescimento muito variável Pode ter incidência familiar

Câncer de Tireóide Tamanho e extensão do câncer – relacionam-se com o prognóstico Envolvimento de cápsula ou estruturas adjacentes – menor taxa de sobrevida

Câncer de Tireóide Tratamento Diferenciados – tireoidectomia Linfonodos comprometidos – extensão da cirurgia Iodo radioativo – destruir tecido remanescente Pesquisa de metástase Terapêutica substitutiva – promover eutireoidismo e bloquear TSH

Câncer de Tireóide Tratamento Reexaminar regularmente – metástase precoce Carcinoma medular - tratado mais agressivamente com retirada dos gânglios cervicais Carcinoma indiferenciado Extremamente maligno Resultado desapontador Cirurgia e radioterapia paliativas Maior parte dos pacientes morrem em < 1 ano

OBRIGADO