Glomerulonefrite Membranosa Endrigo Donadi Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Disciplina de Nefrologia A glomerulonefrite membranosa é uma das principais causas de síndrome nefrótica em adultos e se caracteriza pela presença de lesão da membrana basal glomerular.

Anatomia patológica Microscopias Características Óptica A GNM caracteriza-se por espessamento difuso da membrana basal glomerular devido a depósitos elétron-densos subepiteliais e/ou intramembranosos que, à microscopia de imunofluorescência, representam depósitos difusos de IgG e C3, com padrão granular, nas alças capilares. Microscopias Características Óptica Espessamento difuso da MBG Imunofluorescência Depósitos granulares difusos de IgG e C3 em alças capilares Eletrônica Depósitos elétron-densos epi e/ou intramembranosos

Patogenia Epidemiologia Três são as principais hipóteses, para explicar a formação dos depósitos imunes subepiteliais observados na GNM: depósito de imunocomplexos circulantes; reação de anticorpos circulantes com componentes da membrana citoplasmática dos podócitos; reação de anticorpos circulantes com antígenos adsorvidos à membrana basal glomerular. Epidemiologia Estima-se que em torno de 20 a 40% dos pacientes adultos com síndrome nefrótica apresentam GNM. Em crianças, essa lesão é menos freqüente, oscilando entre 1 e 11% das biópsias. Na maioria das séries publicadas há predomínio do sexo do sexo masculino (60%), da raça branca e a idade média em torno de 35 – 45 anos.

Etiologia Em torno de 60 a 80% das vezes, a etiologia da GNM não pode ser determinada. Várias condições mórbidas têm sido relatadas associadas ao seu desenvolvimento. Doenças auto-imunes: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, doença mista do tecido conjuntivo, espondilite anquilosante, dermatite herpetiforme, síndrome de Sjögren, pênfigo bolhoso, cirrose biliar primária. Infecções: hepatite B, hepatite C, lues, malária quartã, hidatidose, esquistossomose, endocardite por enterococos, brucelose, mal de Hansen, HIV. Drogas: captopril, sais de ouro, mercúrio, penicilamina. Miscelânea: neoplasias, transplante renal, trombose de veia renal, sarcoidose.

GNM relacionado a infecções virais Neoplasias Vários são os tipos de tumores associados a GNM, exemplos: esôfago, estômago, cólon, células renais, mama e ainda menos comum linfomas, LLC, melanoma e sarcoma de Kaposi. GNM relacionado a infecções virais As infecções poderiam dar origem à GNM, quer porque o agente infectante poderia liberar antígenos que se ligariam à membrana basal glomerular, quer por induzir a produção de anticorpos dirigidos contra componentes da membrana citoplasmática dos podócitos.

Infecções por vírus B (VBH), vírus C (VCH) e HIV Em estudos epidemiológicos, a casuística em adultos pode chegar a 41% da associação entre GNM e VBH. A relação em VCH e GNM é menos clara devido sua menor incidência, cerca de 1 a 5%, com a presença do VHC no tecido renal. A presença de GNM com o vírus HIV é mínima, cerca de 1 a 2% dos casos, ocorrendo principalmente o depósito de imunocomplexos na membrana basal glomerular.

Apresentação clínica Idade Média 35 - 45 anos 40% Sexo masculino 60 – 70% 66% Síndrome nefrótica 50 – 90% 70% Hematúria microscópica 30 – 70% 50% Hipertensão arterial 0 – 70% Aumento de creatinina 4 – 50% 30%

Fatores de pior prognóstico: Idade maior que 60 anos; Sexo masculino; Hipertensão arterial; Proteinúria > 3,5g/24h; Creatinina > 1,5mg/dl; Intensidade da lesão tubulointersticial avaliada pela biópsia renal. Tratamento GNM 2) Tratamento Inespecífico: Restrição de ingestão de sal; Diuréticos; Inibidores da ECA e ARA II Vacinação. 3) Tratamento Específico

Autor Efeito dos corticosteróides – estudos prospectivos. Nº Esquema terapêutico (prednisona por via oral) Proteinúria Perda da função renal Cameron et. al. 16 30mg/dia durante 3 semanas, seguido por 20mg/dia por 8 semanas Não alterou Csains 72 150mg/dias alternados durante 2 meses Diminuiu a velocidade Cattran et. al. 179 45mg/m² de superfície corporal em dias alternados durante 6 meses 103 100-150mg/dias alternados

Efeito de drogas citostáticas – estudos prospectivos. Autor Nº Esquema terapêutico Proteinúria Perda da função renal Donadio et. al. 22 Ciclofosfamida Não alterou Murphy et. al. 40 Ciclofosfamida + dipiridamol + warfarina Diminuiu MRCWP 14 Azatioprina + corticosteróides Ponticelli et. al. 100 Clorambucil + corticosteróide 87 Ciclofosfamida + corticosteróide x Clorambucil + corticóide

Evolução da função renal Efeito do tratamento sobre a função renal em pacientes com diminuição da filtração glomerular. Autor Nº Droga utilizada/via Evolução da função renal Short et al. 15 Metilprednisona, IV Melhora transitória Jindal et. al. 9 17 Ciclofosfamida VO x “Controle” Diminuição da velocidade de queda da filtração glomerular Bruns et. al. 11 Ciclofosfamida, VO Melhora Williams e Bone 10 Ciclofosfamida, VO, ou azatioprina, VO Falk et. al. 18 Metilprednisolona, IV X Ciclofosfamida, IV Não houve diferença Mathieson et. al. 8 Clorambucil, VO + corticóide Brunkhorst et. al. Bransten et. al. Não alterou Cattran et. al. Ciclosporina, VO Controle

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Cattran (HDCN julho de 2005) ► Baixo Risco: - Função renal normal - Proteinúria < 4g/dia ► Médio Risco: - Função renal normal - Proteinúria 4 a 8g/dia ► Alto Risco: - Função renal alterada - Proteinúria > 8g/dia PROPOSTA TERAPÊUTICA Baixo Risco: - Redução de proteinúria - Controle pressórico - Uso de inibidores da ECA e/ou ARA.

Tratamento para pacientes de Alto e Médio Risco: Corticóide isolado = inefetivo Corticóide + droga citotóxica = efetiva Ciclosporina = efetiva Recomendações da SBN (junho de 2005) Fatores de bom prognóstico em GNM: Sexo feminino, criança ou adulto jovem; Doença secundária ao uso de drogas; Proteinúria inferior a 3,5g/dia; Função renal normal nos primeiros 3 anos da doença.

Recomendação 1: Recomendação 2: Recomendação 3: Recomendação 4: ● Corticosteróides VO não devem ser usados isoladamente. Recomendação 2: ● Azatioprina não deve ser usada no tratamento de GNM. Azatioprina é ineficaz em induzir remissão isolada ou combinada com corticóide. Recomendação 3: ● Tratamento com agente alquilante induz remissão prolongada em GNM. Recomendação 4: ● Ciclosporina é uma opção para pacientes com GNM que têm risco elevado de IR progressiva.

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