Novas diretrizes nacionais e internacionais no manejo da asma: o que mudou ? Dra. Ana Luisa Godoy Fernandes Profa Associada Livre-Docente de Pneumologia Universidade Federal de São Paulo Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia da Unifesp

Potencial conflito de interesse CFM nº 1 Potencial conflito de interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico. Ache Altana ;AstraZeneca;Glaxo Smith Klein; Novartis; Sanofi-Aventis Sou funcionário de entidade governamental. Prof Associada de Pneumologia Unifesp - EPM Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Pneumologia Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. Membro da Comissão de Asma da SBPT

Diretrizes & Guidelines São documentos destinados a disponibilizar as melhores condutas no diagnóstico e tratamento de uma doença ou procedimento São preparados por um painel de especialistas, com a colaboração de sociedades envolvidas

nível Fonte da referência da evidência Descrição A B C D Ensaio clínico randomizado (ECR) Grande quantidade de dados Dados gerados de ECR aplicados na população de indicação ,consistente evidencia e farto número de participantes B Quantidade de dados limitada ECR com menor número de participantes, sub grupo, post-hoc,meta-analise, difere da poulaçao alvo C Estudos obervacionais Não randomizados Dados de estudos observacionais nao randomizados D Painel de consenso baseada na experiência clínica Quando a recomendação é necessária mas não tem dados suficientes na literatura

IV Diretrizes Brasileiras Jornal Brasileiro de Pneumologia J Bras Pneumol. V. 32, supl 7 p. S-447-474 nov 2006 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma 2006 1992 1998 2003 2006 1993 1995 2002... 2006 www.gina.org

Asma é um problema sério de saúde pública 2006 Asma é um problema sério de saúde pública Pessoas de todas as idades em todos os países são acometidas A prevalência de asma está aumentando em todos os locais, especialmente entre as crianças Acarreta custos com a saúde, perda de produtividade e redução da qualidade de vida Paul O’Byrne,

2000….2006 o terceiro milênio 1998- Dia nacional da Asma (SBPT) Primeiro dia do inverno 2001- Dia mundial da asma (GINA) Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o entendimento e o correto tratamento e controle da asma Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento adequado em inquéritos epidemiológicos

Avaliação do tratamento da asma no mundo AIRLA 2000 2003 1998 2002 2005

2000….2006 o terceiro milênio 2005 - GINA 1997- Dia nacional da Asma (SBPT-1998) Primeiro dia do inverno 2001- Dia mundial da asma (GINA) Esforço mundial para educar pacientes, familiares e profissionais da saúde sobre o correto tratamento e controle da asma Contraste entre a disponibilidade de uma terapia efetiva e ausência de tratamento adequado em inquéritos epidemiológicos 2005 - GINA ….a revisão deveria incorporar novos dados da literatura e passasse a enfocar o tratamento visando o controle da doença e não a gravidade....

Classificação de gravidade inicial Dados clínicos antes do tratamento Intermitente Leve Moderado Grave Sint diu < 1x/sem > 1x/sem < 1x /dia diários Sint not < 2x/mes frequentes VEF1 Var PFE >80%prev < 20% var 20-30% var 60-80%prev >30% var <60%prev Exacerb Breves Afetam atividade e sono

IV Diretrizes Asma & GINA 2006 Recomendações para Acessar Tratar e Manter O CONTROLE DA ASMA

Definição do Controle da Asma Sintomas mínimos durante o dia e a noite Necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas Exacerbações infreqüentes Ausência de limitação das atividades físicas Função pulmonar normal Definição do controle ideal da asma segundo o Consenso GINA.

ASMA Definição Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores Limitação variável ao fluxo aéreo ASMA Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse Definição Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas

Asma Broncoespasmo - Remodelamento EXACERBAÇÃO Inflamação crônica Remodelamento Sintomas clínicos Tempo Adaptado de Barnes PJ Monitoramento

SINTOMAS Índice multidimensional Tosse Dispnéia Opressão Chiado Expectoração Limitação física Freqüência Intensidade Duração DIAS LIVRES DE SINTOMAS

Controle da Asma Parâmetros: Sintomas Diurnos Despertar Noturno GINA “BEM CONTROLADO” GOAL “CONTROLE TOTAL” Parâmetros: Dois ou mais de: Todos de: Sintomas Diurnos Uso de β2 agonista PFE Matinal  2 dias com escore >1  2 dias em  4 ocasiões > 80% do predito Nenhum >80% do predito Despertar Noturno Exacerbação Visitas à Emergência Eventos Adversos Nenhum Nenhuma Sem necessidade de mudar o tratamento Nenhum Nenhuma Sem necessidade de mudar o tratamento GINA - 2004 BATEMAN E et al., AJRCCM; 170: 836-844, 2004 GINA 2002

IV Diretrizes Asma & GINA 2006 Nível de controle do paciente com asma Características Controlado Parcialmente controlado Não controlado Sint diurnos Nenhum ou Min < 2x/sem >2 x/sem 3 ou mais parametros presentes em qualquer semana Lim de atividades nenhuma alguma Desp noturnos nenhum pelo menos 1 Uso med alívio 2 ou + /sem PFE ou VEF1 nl próxima ao nl < 80 % prev ou MVR (se conhecido) Exacerbaçao 1 ou mais por ano 1 em qq sem

Manejo baseado no controle crianças>5 anos, adolecentes e adultos Nível de controle Conduta CONTROLADO Manter e encontrar a mínima dose suficiente para o controle PARCIALMENTE Considerar o aumento de uma etapa para obtençao do controle NAO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle EXACERBADO Tratar como exacerbaçao aumento redução

Medicamentomanutençao CI media alta dose +LABA aumento redução ETAPAS DO TRATAMENTO Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Educação e Higiene ambiental β 2 curta s/n Medicamentomanutençao Selecione um Adicione 1 ou mais Adicione 1 ou ambos 1a opção CI baixa dose CI baixa dose+LABA CI media alta dose +LABA Corticoide Oral Outras opções Anti-LT CI media Anti-IgE CI baixa +Anti-LT Teofilina CI baixa +Teofilina

FÁRMACO Dose baixa (mcg/d) Dose média (mcg/d) Dose elevada (mcg/d) Adultos Beclometasona 200-500 500-1000 > 1000 Budesonida 200-400 400-800 > 800 Ciclesonida 80- 160 160-320 > 320 Fluticasone 100-250 250-500 > 500 Crianças   100-400 >800 100-200 >400 Bud nebulização >1000 Fluticasona >500 > 4 anos 80 a 160 mcg/dia

Asma de difícil controle Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença Consenso Latinoamericano, 2006 Pacientes que precisam de altas doses de medicamentos para manter controle adequado ou apresentam persistência de sintomas, exacerbações e obstrução das vias respiratórias apesar de Asma insuficientemente controlada apesar de uma estratégia terapêutica apropriada e ajustada à gravidade clínica da doença. ATS proceedings, 2000

CO > 50% tempo no último ano CI em doses altas + LABA contínuo Critérios Maiores (1) CO > 50% tempo no último ano CI em doses altas + LABA contínuo Critérios Menores (2) Necessidade de outro medicamento além do CI VEF1 < 80% prev e variabilidade do PFE > 20% Uso diário de B2 de curta duração Cursos de CO mais de 3 xs no último ano Uma ou mais visitas ao PS no último ano Exacerbação com risco de morte Perda rápida da função pulmonar quando diminui o CE ATS proceedings, 2000

Doenças associadas Quando é difícil obter controle Rever a associação Rinosinusiopatia Refluxo gastro-esofágico Insuficiência cardíaca esquerda Rever o uso de outros medicamentos beta-bloqueadores colírios

Avaliação clínica Monitorização dos sinais e sintomas Intensidade e Freqüência Monitorização da função pulmonar Espirometria - PFE Monitorização qualidade de vida Impacto da doença sobre a atividade e vida do paciente Monitorização história e exacerbações Monitorização da farmacoterapia Monitorização da comunicação e satisfação do paciente

Conhecimento e habilidades dos doentes asmáticos Questões % de acertos na 1° consulta O que é asma? Medicações de alívio 22,7 Medicações de prevenção 22,7 Identificação de fatores desencadeantes 54,5 Medidas de Profilaxia 22,7 Sinais de controle e descontrole Preenchimento do registro 36,4 Uso correto do aerossol Bettencourt e col.J Pneumol,2002

PERCEPÇÃO Escores de sintomas

Efetividade do tratamento Como medir controle? Efetividade do tratamento

Avaliação do controle Componentes individuais e instrumentos de composição Parametros NAEPP ACQ ATAQ ACT ACS Diurnos  Noturnos Limit atividd Med de alívio Função pulmonar VEF1 PFE VEF1 Auto percepção Gravidd sintomas Marc inflamação %Eos esc Tempo (último) sem /mês sem mês/ano 4 sem na

ERROS COMUNS Suspensão do uso dos medicamentos quando ocorrem efeitos indesejáveis Interrupção da medicação na ausência de sintomas Conceito de que o remédio não apresenta os efeitos esperados, ou prejudicam Uso incorreto da medicação inalatória

DIFICULDADES NA ADESÃO AO TRATAMENTO Conceitos e idéias pré-concebidas Má percepção dos sintomas e gravidade Dificuldade em seguir o esquema terapêutico Grande variedade de medicamentos inalatórios e acessórios Efeitos indesejáveis : corticofobia Custo

Causas de insucesso Exposição constante a fatores desencadeantes Falha no reconhecimento da piora dos sintomas Desconhecimento das atitudes a tomar frente à exacerbação dos sintomas Persistência da atividade da doença mesmo com medicação adequada Comorbidade : ex: rinosinusiopatia, RGE, uso de outros medicamentos  

PORQUE O TRATAMENTO PODE FALHAR ? Má identificação dos sintomas através de perguntas genéricas e não específicas. Indicação inadequada de broncodilatadores Falta de prescrição de medicamentos de manutenção Diversidade e complexidade de tratamento Desconhecimento das recomendações de consenso sobre o manejo da asma

Elaborado médico+doente PLANO DE AÇÃO Elaborado médico+doente Individualizado Monitorização de sintomas e/ou PFE Reconhecimento precoce da exacerbação Tratamento de manutenção Tratamento domiciliar da crise leve Indicações claras de emergência

Sucesso no Manejo da Asma 1 2 Avaliação e Monitoramento Evitar Fatores Agravantes 3 4 Terapêutica Farmacológica Educação do Paciente

Tratamento Ideal ASMA Menos que 40% adere ao tratamento Diagnóstico precoce Educação em relação à cronicidade da doença Uso correto das medicações de manutenção e de alívio técnicas inalatórias Medidas de controle ambiental e higiêne Reconhecimento da piora da doença através do moniroramento de sintomas e função pulmonar