ASSISTÊNCIA AO PACIENTE TERMINAL Dr. RICARDO CARVALHO UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE CLÍNICA MÉDICA B / DÉCIMA ENFERMARIA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE TERMINAL Dr. RICARDO CARVALHO Dr. FERNANDO FERRY

Mitologia Médica Grega e os Templos da saúde de Esculápio Urano Cronos, o Titã Quiron, o centauro Zeus Hera, a Deusa do Lar e protetora das parturientes Apolo, o Deus do Sol Artemisa, a Deusa que cura com as plantas

x x Apolo Artemisa Coronis Ischis ESCULÁPIO Quiron, o Centauro Quiron ensinou tudo sobre a arte de curar para Esculápio, quando este cresceu sua habilidade era tão grande que podia devolver a vida aos mortos…

Hades, o Deus guardião do Tártaro reclama com Zeus, o principal Deus do Olimpo, seu temor de que o “além” ficasse despovoado se Esculápio continuasse a ressuscitar os humanos, Zeuso o matou com seu raio…

Esculápio foi então levado aos céus, convertido em uma divindade: O Deus da Medicina

Esculápio Epione, acalma a dor Higéia – previne as doenças Panacéia – simboliza o tratamento Telósforo – significa a convalescença

Ciclo da vida Nascimento e Crescimento Saúde e vigor. Enf. Curativa. Cuidados paliativos específicos. Cuidados paliativos Inesespecíficos.

Diagnosticando o paciente terminal Paciente grave Parâmetros clínicos Inexistência de tratamento adequado

Definição “O paciente terminal é aquele em que todos os esforços diagnósticos e terapêuticos foram realizados e não houve resposta favorável. O paciente está em processo de morte inevitável” Condutas em clínica médica, 3ª ed.2004

Diagnosticando o paciente terminal Doença Tratamento Saúde Morte

Sinais e sintomas chaves Incapacidade de desenvolver suas funções fisiológicas; Perda da capacidade de trabalhar, cuidar de si próprio, divertir-se, executar atividades de que goste; Perda da capacidade de locomover-se; Presença de sintomas como dor, dispnéia, desorientação ou de outros que não possam ser controlados adequadamente; Diminuição do nível de consciência; Presença de caquexia neoplásica, baixo status performance Ausência de melhora após os diversos tratamentos específicos para sua doença; Ausência de tratamento clínico efetivo e comprovados para aquela situação.

Exemplo Um paciente oncológico está em fase terminal quando: 1- Tumor diseminado em progressão. 2- Comprometimento de órgãos vitais. 3- Ausência de tratamento específico. 4- Prognóstico de vida menor que 2 meses.

Cuidados paliativos Cuidado total, ativo e continuado, do paciente e sua família, por uma equipe multiprofissional, quando não há mais possiblidade de cura. Subcomité de cuidados paliativos del Programa Europeo Contra el Cancer,. Junio de 1992.

Cuidados paliativos Ter consciência de que realmente todos os esforços médicos foram empregados; Ter consciência que existe uma unidade multidisciplinar Ter disponível todas as informações disponíveis deste paciente Explicar claramente sobre esta doença, sua gravidade e possíveis evoluções; Explicar claramente as limitações que tem a medicina naquela situação, como tb os riscos do tratamento agressivo; Explicar claramente a importância dos cuidados paliativos; Demonstrar tranqüilidade e segurança ao paciente e seus familiares; Explicar como serão realizados os procedimentos para aliviar a dor e o sofrimento do paciente

Objetivos (OMS) Alívio da dor e de outros sintomas Não estender nem não encurtar a vida Dar suporte psicológico, social e o espiritual Reafirmar a importância da vida Considerar a morte como algo normal Fornecer sistemas de sustentação de modo que a vida seja possível e mais ativa Dar à sustentação à família durante a doença e o sofrimento

VERDADE FAMILIA SINTOMAS MORTE Questões principais VERDADE FAMILIA SINTOMAS MORTE

Manejo da verdade O que é a verdade? Que verdade quero saber? Que verdade quero dizer? Por que quero saber e dizer a verdade? Que utilidade tem este conhecimento? Como dizer a verdade? Quando dizer a verdade?

Manejo da verdade O Órgão mais importante no manejo da verdade é a orelha e não a línqua

Manejo da verdade “Nossa obrigação ética é informar ao paciente em quanto verdadeira e razoavelmente ele deseja conhecer sobre sí e seu destino possível. E esta comunicação tem que ser individualizada, prudente e afetuosa”

Família Respeitar dor e sofrimento de cada indivíduo; Entender as angústias Manter conversas com tranquilidade e paciência Explicar todos os procedimentos realizados

Sintomas Dor Náuseas Vômitos Constipacção Escaras Oclusão intestinal Dispnéia Astenia

Alívio da dor Quarta etapa: Terceira etapa: AINES + AMITRIPTILINA + GABAPENTINA + OPIÓIDES FORTES / INVASIVOS + SEDAÇÃO Terceira etapa: AINES + AMITRIPTILINA + GABAPENTINA + OPIÓDES FORTES Segunda etapa: AINES + AMITRIPTILINA + OPIÓDES LEVES Primeira etapa: AINES

AINES + opióides leves (codeína, dihidrocodeína ou tramadol)   Tratamento Primeira etapa: Dor leve a moderada AINES (analgésicos anti-inflamatórios e derivados: AAS, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco). Estas drogas possuem um “limiar analgésico": não aumenta a analgesia com o aumento da dose, nem se potencializam com a associação de dois AINES. Segunda etapa: Dor leve a intensa AINES + opióides leves (codeína, dihidrocodeína ou tramadol) Terceira etapa: Dor intensa , sem controle com os tratamentos anteriores Opióides fortes, especialmente morfina. A via de administração e dose são individuais e variáveis. É indicado realizar rotatividade de métodos em casos de toxicidade, fracasso no controle da dor, desenvolvimento de tolerância e dor de difícil controle ou refratária. Quarta etapa: Dor muito intensa Medidas analgésicas invasivas (administração de morfina por via intratecal ou epidural, infiltrações de anestésicos locais, etc.).

O dilema da morte Existencial Incerteza Inevitável Irreversível Insolúvel Impacto psíquico Inexplicável

Conceitos Conceito de boa morte: * Sem dor. * Sem sede e fome. * Sem dispnéia. * Sem sangramento. Conceito de dignidade Conceito de Sofrimento

Atuação médica Atuação médica Preservação da vida “Primum non nocere” “Sedare dolorum opus divinum est” Alívio do sofrimento

Atuação médica e bioética Preservação da vida Alívio do sofrimento Bioética Beneficência Não-maleficência Autonomia Justiça

Conduta médica Medidas ordinárias Medidas extraordinárias Medidas futéis

Eutanásia Eutanásia significa sistema que procura dar morte sem sofrimento a um doente incurável. Esse sistema é proibido em vários países, inclusive no Brasil, onde a prática da eutanásia é considerada homicídio. Goldim Jr. Eutanásia. Núcleo Interinstitucional de Bioética [site na Internet]. Disponível em: URL:http:// www.bioetica.ufrgs.br. Acessado: 21 de agosto de 2003.

Distanásia e suicídio assistido Distanásia é a agonia prolongada, é a morte com sofrimento físico ou psicológico do indivíduo lúcido.

Ortotanásia Ortotanásia tem sido usado como sinônimo de morte natural (do grego – orthós: normal,correta e thánatos: morte) ou de eutanásia passiva, na qual se age por omissão (inversamente à eutanásia ativa, na qual existe um ato comissivo com real induzimento ou auxílio ao suicídio). Esta seria, também, a manifestação da morte boa, desejável.

Ortotanásia O Conselho Federal de Medicina (CFM)  do Brasil aprovou ontem por unanimidade a resolução que permite ao médico suspender tratamentos e procedimentos que prolonguem a vida de doentes terminais e sem chances de cura --desde que a família ou o paciente concorde com a decisão, que deve constar no prontuário médico. 10/11/2006

Síndrome de Burnout O cansaço emocional ou esgotamento emocional- Refere-se às sensações de sobre- esforço e fastio emocional que se produz como conseqüência das continuas interações que os trabalhadores devem manter com os clientes e entre eles; A despersonalização. Supõe o desenvolvimento de atitudes cínicas frente às pessoas a quem os trabalhadores prestam serviços. GIL MONTE & PEIRÓ (1997) especificam que esta dimensão se associa com o excessivo distanciamento frente a pessoas, silêncio, uso de atitudes despectivas e tentativas de culpar aos usuários pela própria frustração; Reduzida realização pessoal. Também levaria à perda de confiança na realização pessoal e à presença de um auto-conceito negativo.

Direitos do paciente terminal 1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte. 2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera sea esta esperanza. 3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte. 4- Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por los objetivos de confort. 5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado ) 6- Tengo el derecho de ser librado del dolor. 7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera sea mi pregunta. 8- Tengo el derecho de no ser engañado.

Direitos do paciente terminal 9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptación de mi muerte. 10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad. 11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros. 12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la muerte. 13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte. Marcos Gomez Sancho. “ Manual de Síntomas en el enfermo de cáncer terminal”. 1992.

Deveres do médico La Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece: 1. El deber del médico es curar y cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes. 2. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en caso de enfermedad incurable o de malformación.

Continuação... 3. Este principio no excluye la aplicación de las siguientes reglas: 3.1. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad. La interrupción del tratamiento no libera al médico de su obligación de ayudar al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad. 3.2. El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente.