Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose Como faço: Rastreio e terapêutica na mulher com osteopenia / osteoporose Daniel Pereira da Silva Coimbra

Factores de risco Major Minor Idade Fractura prévia de baixo impacto História familiar de fractura da anca Corticoterapia sistémica > 3 meses Menopausa precoce (< 40 anos) Hipogonadismo Minor Índice massa corporal < 19kg/m2 Artrite reumatóide Hiperparatiroidismo 1ário Hipertiroidismo clínico Terapêutica crónica Anti-convulsivantes Heparina Hábitos alimentares/tóxicos Baixo aporte de cálcio Consumo excessivo de cafeína Consumo excessivo bebidas alcoólicas Tabagismo Imobilização prolongada

Quem tratar? Critérios OMS, 1994. Score T. -1 NORMAL < -1 > -2,5 OSTEOPENIA -2,5 OSTEOPOROSE -2,5 + Fractura OP ESTABELECIDA RISCO DE FRACTURA WHO Technical Report 843, 1994.

A quem pedir osteodensitometria Mulheres de idade ≥ 65 anos Homens de idade ≥ 70 anos

2 factores de risco minor A quem pedir (2) Mulheres pós-menopausicas de idade inferior a 65 anos Quando associado a 1 factor de risco major ou 2 factores de risco minor

A quem pedir (3) Mulheres pré-menopáusicas Apenas se existirem Causas conhecidas de OP secundária ou Fracturas prévias de baixo impacto

Densidade Mineral Óssea e risco de fractura Colesterol Morte por EAM Tensão diastólica Morte por EAM Tensão sistólica Morte por AVC ­ 1dp ­ 1,5 - 2 X Neaton, 1992; Khaw, 1984 Densidade Min. Óssea ¯ 1dp ­1,5 a 2,6 X Fractura OMS report, 1994

Densidade Mineral Óssea e risco de fractura 9.9 2.9 1.1 1 2 4 6 8 10 I II III IV DMO e fractura da anca Risco relativo Densidade óssea (Quartil) 2.7 2 1.4 1 4 6 8 10 I II III IV Colesterol e DC Risco relativo Colesterol (Quartil) KANIS JA: Osteoporosis, Blackwell Science (1994)

Idade e risco de fractura Table 3 Ten-year probability of hip fracture in Swedish men and women according to age and BMD at the femoral neck [26] Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B (2001) Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int 12:989–995 Thus, the consideration of age and BMD together increases the range of risk that can be identified. Imagine for the sake of argument that one wished to treat individuals with a greater than 10% 10-year probability of spine fracture, then very few individuals would be identified at the age of 50 years on the basis of BMD. The addition of age as a risk factor would, however, identify a substantial minority of individuals above this threshold risk. It is important to note that these data are applicable to individuals from Sweden. Kanis et al. Osteo Int 12:989,2001

Idade e risco de fractura

Fractura prévia e risco de fractura Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbot TA, Berger M (2000) Patients with prior fractures have increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 15:721–727 Klotzbuecher et al JBMR 15:721,2000

Quem tratar? RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. Historia familiar e fractura Table 6 Risk ratio for hip fracture associated with risk factors adjusted for age, with and without adjustment for BMD Kanis JA, De Laet C, Delmas P, Garnero P, Johansson H, Johnell O, Kroger H, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ, Oden A, Pols H, Reeve J, Silman A, Tenenhouse A (2004) A meta-analysis of previous fracture and fracture risk. Bone 35:375–382 Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C, Melton LJ, Tenenhouse A, Reeve J, Silman AJ, Pols HAP, Eisman JA, McCloskey EV, Mellstrom D (2004) A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 19:893– 899 Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA, Fujiwara S, Kroger H, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ, Pols H, Reeve J, Silman AJ, Tenenhouse A (2005) Smoking and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int 2005 Feb;16(2):155-62. Kanis JA, Johansson H, Oden A, Johnell O, De Laet C, Eisman JA, McCloskey EV, Mellstrom D, Melton LJ, Pols HAP, Reeve J, Silman AJ, Tenenhouse A (2004) A family history of fracture and fracture risk: a meta-analysis. Bone 2004 Nov;35(5):1029-37 De Laet C, Kanis JA, Oden A, Johansson H, Johnell O, Delmas P et al. (2005) Body mass index as a predictor of fracture risk: A meta-analysis. Osteoporos Int 2005 Nov;16(11):1330-8 Kanis JA, Johansson H, Johnell O, Oden A, De Laet C, Eisman JA, Pols H, Tenenhouse A (2005) Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int 2005 Jul;16(7):737-42 Review: Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005 Fract prévia: Kanis et al. Bone 35:375,2004 GCs: Kanis et al. JBMR 19:893,2004 Tabaco: Osteop Int16:155,2005 Família: Kanis et al. Bone 35:1029,2004 BMI De Laet et al. Osteop Int 16:1330, 2005 Alcool: Kanis et al. Osteop Int 16:737,2005

Quem tratar? RISCO ABSOLUTO DE FRACTURA. DENSIDADE MINERAL ÓSSEA IDADE FRACTURA PRÉVIA História familiar de fractura anca Baixo BMI Tabaco Álcool Glucocórticoides Artrite reumatóide Kanis et al. Osteop Int 16:581-9,2005

Osteoporose – abordagem terapêutica Objectivos Aliviar a dor? Não Manter a DMO? Não Aumentar a DMO? Não Prevenir fracturas? Sim

Tratamento da osteoporose – Directivas da OMS Eficácia = prevenção de fracturas Demonstração de eficácia: indirecta: D. M. O. directa: fracturas Fiabilidade: Estudos controlados e randomizados. (Qualidade. Dimensão. Consistência.) Estudos observacionais (cohort; caso - controlo) WHO: „Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis“ (1998)

WHI - Risco de fracturas Anca Vertebral Outras fracturas* Total 95% nCI 95% aCI 0.5 1.0 2.0 Hazard Ratio The goal of the WHI was to define the risks and benefits of various strategies that could potentially reduce the incidence of various chronic diseases in postmenopausal women. A total of 16,608 women were enrolled in this randomized, placebo-controlled trial of CEE/MPA. Although the study was discontinued early, finding a slight increase in the risk of invasive breast cancer, CHD, and stroke, it did demonstrate that CEE/MPA significantly reduces the risk of fracture. Using the nCIs to evaluate statistical significance, after an average follow-up period of 5.2 years, 0.625 mg/d CEE plus 2.5 mg/d MPA reduced the risk of hip fracture by one third (HR, 0.66; 95% nCI, 0.45–0.98). It also reduced the risk of vertebral fracture (HR, 0.66; 95% nCI, 0.44–0.98), other osteoporotic fractures (HR, 0.77; n95% CI, 0.69–0.86), and all fractures (HR, 0.76; 95% nCI, 0.69–0.85). Using the aCIs, only the reductions in total fracture risk and other osteoporotic fractures were statistically significant. The estrogen-only arm of the trial is still underway and is scheduled to conclude in 2005. HT is the only therapy shown to have a preventive effect on fracture in women with and without osteoporosis. *Includes all fractures other than chest/sternum, skull/face, fingers, toes, and cervical vertebrae, as well as hip and vertebral fractures reported separately. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-333.

Fracturas vertebrais. Rx Alendronato Estudo FIT. N= 3658 - 3 anos 2 4 6 Sem Fract prévias Com fracturas Percentagem de doentes com Novas fracturas Placebo FOSAMAX Redução = 44%, p = 0.001 Redução = 47%, p < 0.001 Fracturas vertebrais. Rx Cummings SR, et al. JAMA. 1998; 280:2077-2082. Black DM, et al. Lancet. 1996; 348:1535-1541.

Percentagem de doentes com Alendronato Estudo FIT. N= 3658 - 3 anos Fracturas do fémur 0,5 1 1,5 2 Sem Fract prévias (T< -2,5 Com Fracturas (T < -1.6) Percentagem de doentes com Novas fracturas Placebo FOSAMAX Redução = 56% p = 0.044 Redução = 51% p = 0.047 Cummings SR, et al. JAMA. 1998; 280:2077-2082. Black DM, et al. Lancet. 1996; 348:1535-1541.

Risedronato. Fracturas vertebrais. Estudo VERT 3 anos VERT E.U.A. N= 2458 VERT Internacional N= 1226 5 10 15 20 25 30 12 24 36 Doentes (%) Meses - 3 anos: Redução 41% 3 anos: redução 49% Controlo Risedronato Harris et al, JAMA 1999; 282: 1344 Reginster et al, OI 2000; 11:83 30

Risedronato. Fracturas Fémur. HIP FRACTURE STUDY N= 9331. Doentes de alto risco ( T< -4,0) 3 anos Grupo 1 (n = 5445) Idade 70–79 anos a) CF T-score < –4 ou b) CF T-score < –3 e um factor risco anca* Grupo 2 (n = 3886) Idade > 80 a) > 1 factor risco anca ou b) CF T-score < –4 2,5 mg: Redução de 50% ( p<0,05) 5 mg: Redução 30% (N.S.) Redução 20% ( N.S.) McClung NEJM 344: 333-40, 2001.

Ibandronato: Estudo BONE – resultados de eficácia No estudo publicado: - Redução do risco de fracturas vertebrais aos 3 anos é de 52% (62% com correcção) Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

Ibandronato: Estudo BONE Subgrupo, não definido, numa análise retrospectiva de mulheres com risco elevado (T s CF < -3,0): Chesnut CH III, Skag A, Christiansen C. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19(8):1241–1249.

Redução do risco de fracture vertebral clínica com ranelato de estrôncio % de doentes RR: - 52% over 1 year RR: - 38% over 3 years * 20 15 * 10 Strontium ranelate 5 Placebo 0-1 ano 0-3 anos RR=0.48, 95%CI [0.29 ; 0.80] * p= 0.003 RR=0.62, 95%CI=[0.44; 0.93] *p<0.001 Semi-quantitative assessment, Kaplan-Meier, Cox Model Meunier PJ et all. NEJM 2004;350;5:459-68.

O Ranelato de Estrôncio reduz o risco de fractura da anca em doentes osteoporóticas de alto risco (>74 anos) Months Patients (%) placebo Strontium ranelate over 3 years: RR = 0.64 95% CI [0.412;0.997] * P= 0.046 RR: - 36% * 6 12 18 24 30 36 42 2 4 8 10 N = 1977 Reginster JY et al. JCEM , 2005 Kaplan-Meier, Cox Model

Fracturas Vertebrais - Rx S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE 5 10 15 20 25 Percentagem de doentes com novas fracturas 50% 40% 30% Placebo Raloxifeno 60 mg/d 120 mg/d Subgrupo 1 (n=4,524) (BMD-2.5 sem fracturas) Subgrupo 2 (n=2,304) (BMD-2.5 e fracturas) Fracturas Vertebrais - Rx

Fracturas Não-vertebrais S.E.R.M.s. - Raloxifeno Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE Meses Fracturas do fémur 3 2 1 6 12 18 24 30 36 Raloxifeno 60 + 120 Placebo Perecntagem de doentes com Novas fracturas extravertebrais Fracturas Não-vertebrais 15 10 5

Parathormona (1-34) Vertebral 0,35 (0,22-0,55) 0,31 (0,19-0,50) Tipo RR 20mcg RR 40mcg Vertebral 0,35 (0,22-0,55) 0,31 (0,19-0,50) ExtraVerteb 0,47 (0,25-0,88) 0,46 (0,25-0,86) Neer et al; N E J M, 344: 1434-41, 2001.

Se < 65 anos + Fact risco Osteoporose: terapêutica Visão pessoal ( Março 2007) PREVENÇÃO Score T > -2,5 Medidas Gerais Vitamina D Cálcio Se < 60 anos THS Se < 65 anos + Fact risco Raloxifeno Alendronato Risedronato Ibandronato Ran Estrôncio TRATAMENTO Score T < -2,5 Medidas Gerais Vitamina D Cálcio Alendronato Risedronato Ibandronato Raloxifeno (coluna) THS 2ª linha Ran. Estrôncio PTH Prevenção de quedas

Quando se justifica tratar? Visão pessoal – Março de 2007 Idade, fractura na família, etc DMO Fractura prévia > -1 Normal - 1 - 2.5 Osteopenia < - 2.5 Osteoporose < 50 anos 50-65 anos > 65 anos < 70 anos > 70 anos THS Raloxifeno Bifosfonatos / Raloxifeno / Estrôncio Prevenção de quedas Raloxifeno/Bifosfonatos/ Estrôncio Prevenção de quedas Bifosfonatos/Raloxifeno Prevenção de quedas Bifosfonatos / Estrôncio / Teriparatide Prevenção de quedas Medidas gerais, exercício em carga, cálcio e Vit.D