Que outros parametros podemos utilizar nos laboratórios: monitorização de CO2, PTT, manometria esofágica e EMG de masseter- Implicações no diagnóstico, vantagens e desvantagens Simone Fagondes Hospital de Clinicas de Porto Alegre LabSono – Porto Alegre

Monitorização do CO2 Medida não- invasiva da pressão parcial de CO2 Capnografia ou CO2 transcutâneo End- tidal CO2 (EtCO2) corresponde ao valor máximo do CO2 obtido no final da expiração - Capnograma é representação gráfica do EtCO2 - Capnometria é representação numérica do EtCO2

Capnografia Plateau é essencial para que o valor ser considerado válido Valores podem estar subestimados em pacientes com: marcada obstrução nasal secreção nasal abundante doença pulmonar obstrutiva distúrbios da V/Q uso de oxigenoterapia uso de pressão positiva A - B: Dead space ventilation B - C: Ascending expiratory phase C - D: Alveolar Plateau D: End-tidal CO2 D - E: Descending inspiratory phase Diferença EtCO2 e PaCO2= 0 a 5 mmHg

Capnografia Valores de EtCO2 tendem a estar subestimados em pacientes hipercapnicos com doença pulmonar obstrutiva Redline S et alJ Clin Sleep Med 2007:3(2);169-200

Capnografia Mainstream- mede o CO2 direto da via aérea Sidestream- utiliza uma cânula com um sensor de leitura dentro do monitor Taxa de alto fluxo (150 ml/min) ou baixo fluxo (50 ml/min) Taxas de baixo fluxo são adequadas para neonatos, lactentes e pacientes adultos com hipoventilacao e volume de ar corrente reduzido

CO2 transcutaneo Pros Alternativa à medida do CO2 arterial Indicado em exames de titulação de pressão positiva Pacientes em uso de oxigenoterapia suplementar Opção em pacientes com obstrução nasal importante, lactentes pequenos, pacientes com volume de ar corrente reduzido

CO2 transcutâneo Contras Necessita ser calibrado com um gás de referência Pode ocasionar queimadura de pele (troca de posição a cada 2- 4 horas) Pode provocar ulcerações de pele Necessita longos períodos para estabilização do sinal A leitura não é confiável na presença de acidose Tem um atraso em relação às variações do CO2 arterial de dois minutos ou mais - O custo é alto Morielli A, et al. Am Rev Respir Dis 1993;148: 1599-604 Redline S et al. J Clin Sleep Med 2007;3(2): 169-200

Hipoventilação durante o sono Elevação do CO2 arterial (ou equivalente) em > 55 mmHg por um período ≥ 10 min Elevação ≥ 10 mmHg do CO2 arterial (ou equivalente) durante o sono em relação ao valor em vigilia, por um valor > 50 mmHg por pelo menos 10 min Pelo menos 25% do tempo de sono com CO2 arterial ou equivalente superior a 50 mmHg (paciente pediátrico) AASM, 2012

Manometria esofágica Método invasivo para determinar a contração da musculatura do esôfago e dos seus esfincteres Reflete a flutuação da pressão transtorácica durante o esforço respiratório - Valores normais: -2 a - 3 cmH2O em mulheres pequenas e -8 a -9 cm H2O em homens

Pressão esofágica - Aumenta progressivamente durante a obstrução das VAS Método padrão ouro para identificar apneias centrais Primeiro método que identificou o aumento da resistência nas vias aéreas superiores Guilleminault C, et al. Chest 1993, 104:781-787

Pressão esofágica

Manometria esofágica - Já foi utilizada como gatilho para ativar a estimulação elétrica do nervo hipoglosso - Níveis de pressão intraesofágica anormal e seus desfechos ainda não foram estabelecidos Schwartz AR et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127: 1216-23 Schwartz AR et al. J Appl Physiol 1996; 81: 643-52

Tempo de Trânsito de Pulso (PTT) É o tempo que a pressão arterial leva para percorrer o caminho entre a válvula aórtica e o vaso na periferia Por conveniência, é utilizado o intervalo entre a onda R do ECG e a chegada do pulso fotopletismográfico no dedo (oximetria de pulso) Valor normal é em torno de 250 ms Somente são recomendadas as avaliações das variações intra-indivíduo O PTT é inversamente proporcional à pressão sanguínea

Tempo de trânsito de pulso O racional para o detectar esforço respiratório através do PTT é o de que a velocidade do pulso depende da rigidez dos vasos o que por sua vez é determinado pela pressão arterial A via aérea obstruída promove oscilações na pressão intratorácica o que modula a pressão arterial e induz mudanças paralelas no PTT

Tempo de trânsito de pulso (A) Example of a commercially available portable sleep study system, the RM50 (DeVilbiss, France). This system incorporates electrocardiograph (ECG) leads and oximetric photoplethysmography (for pulse transit time), nasal cannulae thermistors to measure inspiratory flow, a body position sensor, and a microphone to detect snoring. The overnight recordings can be stored and subsequently downloaded for analysis. (B) Schematic diagram showing the calculation of pulse transit time using the electrocardiographic R wave as the starting point reference and the arrival of the arterial pulse wave as the end point. RM50 (DeVilbiss, France) Smith R P et al. Thorax 1999;54:452-457

↑ esforço respiratório – ↓ PA durante a inspiração – ↑ PTT Noninvasive monitoring of respiratory mechanics during sleep R. Farre´*, J.M. Montserrat, D. Navajas* Funções: medir esforço respiratório e microdespertares (corticais ou sub-corticais) ↑ esforço respiratório – ↓ PA durante a inspiração – ↑ PTT Microdespertares – ↑ PA – ↓ PTT Sequence of obstructive and normal breathing events in a patient with sleep apnoea–hypopnoea syndrome. c) Thor. and d) Abd. are the signals from the thoracic and abdominal bands of a respiratory inductive plethysmograph, respectively. The amplitudes of pulse transit time (PTT; e) swings tend to parallel those of the oesophageal pressure (Poes; b) both during obstructive respiratory events (indicated by lines) and normal breathing (marked with arrows; a), with the exception of the first and fifth events. Eur Respir J 2004; 24: 1052–1060

Tempo de trânsito de pulso CPAP 3 cmH2O - Pode melhorar a identificação de microdespertares e diferenciar eventos respiratórios com maior acurácia CPAP 16 cmH2O Pitson DJ. Eur Respir J, 1995.8, 1669-74

- Recomendado para o diagnóstico EMG de masseter - Recomendado para o diagnóstico de bruxismo do sono Deve ser associado com áudio e vídeo (2 episódios/noite) Avaliar a presença de atividade rítmica da musculatura mastigatória (RMMA)

EMG de masseter atividade fásica- 0.25 a 2 segundos atividade tônica- contração sustentada por pelo menos 2 segundos atividade mista

Lavigne G. Kryger, 5ª edição

sfagondes@gmail.com