O nariz e a apneia do sono: o que precisamos saber? Fernanda louise martinho Haddad

Introdução NARIZ ??? *Idade *Sexo *Obesidade *Alt. Anatômica de VAS Fisiopatologia multifatorial *Idade *Sexo *Obesidade *Alt. Anatômica de VAS *Alt. Anatômica crânio-facial NARIZ ???

Como avaliar o nariz ? Queixas clinicas: Rinoscopia anterior: Nasofibroscopia: Rinometria acústica: 0 – Non-existent 3 – Intense discomfort Nasal obstruction Mouth breathing Symptoms that indicate rhinitis Difficulty breathing through the nose during physical exercise

Como avaliar o nariz ? Tomografia : Peak inspiratory flow:

Como o nariz atua na SAOS ? Prevalência de alts nasais na SAOS ? Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ? Papel do nariz na adaptação do CPAP e do AIO ?

Como o nariz atua na SAOS ?

Nariz X SAOS ??? Obstrução nasal respiração oral noturna Obstrução nasal aumento da resistência Rotação inferior e posteriorização da mandíbula com queda da língua – obstrução em VAS Aumento da negatividade da pressão intraluminal – colapso da VAS

PI PT PE

Efeito secundário: Desenvolvimento crânio-facial Genético? Respirador bucal ?

Desenvolvimento crânio-facial

Prevalência de alteração nasal em pacientes com SAOS ?

EPISONO Sem SAOS (%) Com SAOS (%) p (N=665) (N=328) Esqueleto facial desfavorável 11,9 10,7 NS Tonsilas palatinas A0 8,0 13,7 0.004* Grau I e II 89.3 81.4 0.003* Grau III 2,7 4,9 Orofaringe desfavorável 20,4 35,4 <.001* Língua volumosa 24,4 43,1 Mallampati modificado Grau I ou II 44,2 28,0 Grau III ou IV 55,8 72,0 Desvio septal 52,5 65,0 Desvio septal Grau I 26,5 25,91 Grau II 19,5 29,9 6,5 9,1 Hipertrofia das conchas nasais inferiores 38,6 35,1 Nariz desfavorável 46,9 59,4

Modelo de regressão logística com método de Stepwise Wald para SAOS, ajustado para sexo, idade e estado nutricional β F p RP IC 95% Mulheres   1 Homens 1,256 51,594 <,001 3,5 2,5 4,9 20-29 anos 118,031 30-39 anos 1,012 11,381 2,8 1,5 5,0 40-49 anos 1,648 30,926 5,2 2,9 9,3 50-59 anos 2,294 54,783 9,9 5,4 18,2 60-80 anos 3,18 94,175 24,0 12,7 45,7 Circunf. Cervical Circunf. Cervical alargada 0,572 3,9 0,048 1,8 1,0 3,1 Eutrófico 67,514 Sobrepeso 0,934 21,969 1,7 3,8 Obeso 1,979 67,461 7,2 4,5 11,6 Nariz favorável Nariz desfavorável 0,562 11,523 1,3 2,4 Variáveis do modelo: Gênero, Idade, Circunferência Cervical, Estado Nutricional, Nariz desfavorável.

Prevalência de alt. nasal Maior nos pacientes com SAOS Fator de risco para SAOS Avaliação univariada Avaliação multivariada

Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ?

CIRURGIAS NASAIS Pouco interferem no IAH, mas melhoram a qualidade do sono (Séries e cols, 1992; Powell e cols, 1995; Friedmann e cols 2000, Verse e cols, 2002) Indicação: Independe da gravidade da SAOS Objetivo: Curativo ou Coadjuvante

Melhor adesão ao CPAP

Impacto do tratamento cirúrgico nasal na SAOS ? Técnica cirúrgica e pós operatório Limitado quanto ao controle da SAOS Jovens , SAOS leve e não obesos Melhora na qualidade do sono

Papel do nariz na adaptação do CPAP e do AIO ?

Adesão ao uso do CPAP X NARIZ AASM - Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders.An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep, 2006 Uso de umidificadores (+) Programas de educação (+) Gravidade da doença (?) Tipo de máscaras (?) Alterações em VAS: principalmente as nasais (?????)

Adesão ao CPAP Alteração em VAS Perguntas: A presença de alts nasais podem predizer a má adesão ao CPAP? O tratamento nasal (clínico e/ou cirúrgico) melhora a adesão ao CPAP?

Nariz e adesão ao CPAP: Trabalhos cirúrgicos Literatura Nowak et al., 2003; Nakata et al., 2005; Zonato et al., 2006; Chandrashekariah, Shaman , Auckley, 2008 N= 10 a 17 pacientes Consenso: Redução da pressão terapêutica do CPAP Crítica: referência à adesão - N = 11/ aumento médio de 48,6 minutos no uso do CPAP (Chandrashekariah, Shaman , Auckley, 2008)

N = 17 76,5% - 1cmH2O 41,1% - 3cmH2O Média da Pressão 12,4 ± 2,5 10,2± 2,2 P=0.001

Nariz e adesão ao CPAP: Trabalhos clínicos Autores N Técnica Adesão Resultado Tarrega et al.,2003 125 Rinomanometria >4hs 1 ano Rinomanometria X adesão (-) Morris et al.,2006 34 - 25 Rinometria ac. 18 meses MCA CI X adesão (+) Sugiura et al., 2007 77 PSG CPAP Rinomanometria X aceitação inicial (+) So et al.,2009 36 3 meses Grupo todo: (-) IAH<60/h: Média da soma das MCA X adesão (+)

0 – Non-existent 3 – Intense discomfort Nasal obstruction Mouth breathing Symptoms that indicate rhinitis Difficulty breathing through the nose during physical exercise

Comparação dos parâmetros das avaliações nasais entre os grupos boa e má adesão Boa adesão N=16 P N % Obstrução nasal frequente 9 50,0% 8 1,000 Rinopatia frequente 6 33,3% 4 25,0% 0,595 Desvio septal GI 7 38,9% 0,388 Desvio septal GII 3 16,7% 18,8% 0,874 Desvio septal GIII 1 5,6% 2 12,5% 0,476 Desvio septal GII / III 22,2% 5 31,3% 0,551 Hipertrofia das conchas nasais inferiores 13 72,2% 10 62,5% 0,545 Alteração nasal evidente 0,515 Teste - igualdade de duas proporções

Nota do quadro de sintomas Adesão Média Mediana Desvio Padrão Q1 Q3 N IC p Nota do quadro de sintomas Má adesão 4,8 5 3,4 2 7 18 1,6 0,741 Boa adesão 4,3 2,7 6 16 1,3 PFNI (L/seg.) 1,73 1,7 0,43 1,4 2,0 0,20 0,121 1,50 1,5 0,44 1,2 1,8 0,22 MCA 1 Sentado (cm2) 0,50 0,5 0,23 0,4 0,6 0,11 0,592 0,47 0,17 0,3 0,08 MCA 2 Sentado (cm2) 0,56 0,25 0,342 0,49 0,13 0,06 MCA 1 Supino (cm2) 0,292 0,19 0,09 MCA 2 0,51 0,128 0,41 0,14 0,07 Vol. 1 Sentado (cm3) 3,83 3,7 0,72 3,3 0,33 0,691 3,90 4,0 0,73 0,36 Vol. 2 7,49 6,6 2,87 5,9 8,4 1,32 0,438 6,52 6,4 1,80 5,2 7,5 0,88 Supino (cm3) 3,95 3,8 0,62 3,6 4,1 0,29 0,427 3,98 4,2 1,10 3,5 4,6 0,54 6,48 6,3 1,46 5,6 7,2 0,67 0,070 5,39 5,3 1,54 6,8 0,75 Teste - Mann-Whitney * Resultados semelhantes: Tarrega et. al., 2003 * Contraditórios: Morris et al,.2006; Sugiura et al., 2007

Correlação entre horas de uso do CPAP em 6 meses com as variáveis clinicas, polissonográficas e nasais N=34 Correlação p Nota do quadro de sintomas -0,300 0,085 PFNI -0,213 0,226 MCA sentado -0,261 0,129 MCA supino -0,375 0,029 Vol. sentado -0,183 0,301 Vol. supino -0,271 0,121 Correlação de Spearmann

Modelo de regressão linear dos preditores das horas de uso do CPAP B EP p IC Tolerância CC * 0,348 2,601 0,015 0,048 0,406 0,757 IAH basal * 0,273 2,229 0,034 0,002 0,054 0,905 IAH cpap 0,270 2,181 0,038 0,006 0,187 0,883 Nota do quadro de sintomas ** -0,345 -2,9 0,007 -0,486 -0,084 0,96 Vol. Supino ** -0,450 -3,578 0,001 -0,859 -0,233 0,858 * Krieger, 1992; Engleman et al., 1997; McArdle et al., 2000; Kohler et al., 2010 ** Tarrega et. al., 2003

Conclusões: nariz e CPAP A cirurgia nasal é capaz de reduzir os níveis terapêuticos de uso do CPAP – Melhor adesão (?) Os parâmetros nasais avaliados neste grupo de pacientes com SAOS não foram capazes de diferenciar os pacientes que apresentaram boa e má adesão ao CPAP; e foram contraditórios em predizer o maior número de horas de uso do CPAP – Fator menor / adesão

Nariz e AIO Zeng et al, 2008 38 pacientes Rinomanometria Aumento da resistência nasal nos não-respondedores durante a ação do AIO O papel das alterações anatômicas da via aérea superior em pacientes com SAOS na adesão ao tratamento com AIO Renato Prescinotto, Fernanda Louise Martinho, Ilana Fuckuchi,Paulo Cunali, Luiz Carlos Gregório, Sérgio Tufik, Lia Rita Azeredo Bittencourt SLEEP 2009 23rd Annual Meeting of the Associated Professional Sleep Societies, LLC, 2009.  

N=28 Sucesso: 18 Insucesso: 10 Boa adesão: 17 Má adesão: 11 * * A adesão ao tratamento com AIO não foi influenciada pela presença de alterações nasais * O sucesso do tratamento com AIO foi significativamente menor nos pacientes com alterações nasais

Conclusões Prevalência de alts nasais em pacientes com SAOS é alta Preditivo da presença da SAOS, independente da idade, do sexo e da obesidade Objetivo do tratamento nasal: Melhores resultados: jovens, SAOS leve e não obesos Co-adjuvante: CPAP e AIO Prevenção: tratar na infância e adolescência

OBRIGADA! femartinho@uol.com.br