« A universalidade do sistema de saúde canadense…...de volta para o futuro… » Luc Boileau Com a colaboração de Paul Lamarche Seminário Internacional 20 anos do SUS São Paulo, 30 de outubro de 2008

Situando os autores  Paul Lamarche –PhD Health Services Organization and Policies –Professeur titulaire au DASUM –Professeur à l’Université Laval –Sous-ministre… OMS…  Luc Boileau –Médecin de santé publique –Diplômé du DASUM –Professeur agrégé et associé (Université de Sherbrooke et Université de Montréal) –Gestionnaire de santé publique et de systèmes de soins …em complementariedade com a palestra de Scott Wolfe

Objetivos  Apresentar a evolução, desde sua introdução há 40 anos, do princípio da universalidade no sistema de saúde do Canadá, mais especificamente do Québec  Discutir os principais desafios de sua perenidade

Roteiro da apresentação  Situar algumas questões associadas à universalidade no contexto atual  Volver à definição e à sua aplicação de origem  Apresentar os efeitos associados e sua progressão no tempo  Tentar algumas explicações  Tirar algumas lições e vislumbrar o futuro

« Universalidade » no contexto atual…  «Para os Canadenses, o sistema de cuidados de saúde não é um programa governamental qualquer. Ele reflete e concretiza certos valores e princípios da identidade canadense. Se nós,enquanto governo ou prestador de serviços, não conseguirmos reformar o sistema, é o país inteiro que teremos deixado soçobrar»… Alan Rock  «Nosso governo colocou a saúde no topo de suas prioridades…Nosso sistema público de saúde é uma de nossas jóias mais preciosas » Jean Charest TODAVIA…

« Universalidade » no contexto atual… … Um pano de fundo –Envelhecimento da população –Crescimento das despesas públicas –Amplificação das desigualdades … Vista como… « un acesso igual e real» … Cesta de serviços versus tempo de espera ao acesso … Privatização… a derradeira fratura … Uma implicação midiática constante … Uma implicação política embaraçosa

Definição e aplicação de origem  Todos os residentes no Canadá (3 a 6 meses) são cobertos pelos regimes: sem respeito a idade, sexo, estado de saúde, emprego ou renda  O que distingue dos Estados Unidos…  Uma poderosa característica da cidadania e da identidade canadenses…  Um princípio federal nos sistemas provinciais...

Definição e aplicação de origem  Origem de uma província(Saskatchewan) e de uma Comissão de Enquete(Hall) em 1964, seguida de um reforço legislativo em  5 princípios 5 condições Universalidade – Integralidade – Acessibilidade – Transferabilidade – Administração pública

Definição e aplicação de origem…  A universalidade: interligada à acessibilidade e ao financiamento  Uma aplicação sensata na origem, mas cheia de nuanças no tempo...  Integralidade –Em princípio, todo cidadão tem direito a serviços de saúde medicalmente necessários –Na prática, acesso limitado aos serviços médicos e hospitalares

Definição e aplicação de origem  Acessibilidade –Em princípio: nenhum obstáculo direto ou indireto ao acesso aos serviços necessários –Na prática: nenhuma despesa para os usuários de serviços médicos e hospitalares  Financiamento –≈ 70% despesas totais de saúde financiadas publicamente –≈ 80 % das despesas públicas financiadas por impostos sobre a renda –Impostos progressivos: taxação aumenta com a renda –Contribuição financiamento segundo a riqueza e não utilização

Os efeitos associados e sua progressão No início: muito positivo … sobre a saúde –Já melhor que OCDE –Sistema de saúde já presente –Políticas sanitárias mirando a mortalidade infantil e materna, principalmente …sobre a satisfação: muito elevada …sobre a percepção: muito positiva

Os efeitos associados e sua progressão … sobre acessibilidade e eqüidade (Estudo de McDonald no NEJM). Québec –Prevalência 14 sintomas: famílias de baixa renda –Número total de visitas médicas: pouca mudança –Visitas pré-natais Antes: 41 % Depois: 55 % –Visitas pós-natais Mães: antes: 66 %Depois: 80 % Bebês: antes: 79 %Depois: 85 % –Aumentos maiores em famílias de baixa renda

Os efeitos associados e sua progressão Mas esses efeitos, visivelmente encorajadores, senão impressionantes, no início, começaram a variar no tempo quanto… … à saúde … aos custos … às percepções de utilização … à utilização … ao financiamento … a satisfação geral … o desempenho

Os efeitos associados e sua progressão SAÚDE  Esperança de vida ao nascer –Uma das mais elevadas do mundo  Número de anos perdidos prematuramente –Um dos menores do mundo  Mortalidade infantil –Uma das menores

Esperança de vida ao nascer do G7 Comparação Dois sexos País % Aumento Japon67,881,821% Canada71,379,912% Italie69,879,714% France70,279,413% Allemagne69,678,613% G.B70,878,110% ÉU69,977,110% OCDE68,577,814%

Custos… Dép. totais 1960 ($ US PPP/Hab) États-Unis820 Canada600 Australie517 Allemagne495 N-Zélande495 Suède490 Suisse479 G-B407 France396 Pays-Bas369 Italie270 Japon143 Anderson G. F. & J-P. Poullier, "Health Spending, Access, And Outcomes: Trends In Industrialized Countries", Health Affairs, 18 (3), May-June 1999, pp

Custos… Dép. totales : $ US PPP/Hab États-Unis Suisse France Canada 3326 (4 ème ) 600 (2 ième ) Allemagne Australie Pays-Bas Suède G-B Italie Japon N-Zélande

As percepções dos usuários (Québec) Probabilidade de uma percepção positiva segundo a vulnerabilidade dos usuários RCElevadaMédiaBaixa Acessibilidade Facilidade de contato1,61,51,0 Em situação de urgência/necessidades 1,4 1,0 Reatividade Considerado como pessoa 1,0 Tempo de espera1,51,31,0 Utilização Md atenção básica3,22,01,0 MD especialistas3,21,91,0 Urgência2,31,41,0

As percepções dos usuários (Québec) Probabilidade de uma percepção positiva segundo a vulnerabilidade dos usuários(cont.) RCElevadaMédiaBaixa Continuidade Continuidade relacional Regularidade recurso ao MD2,21,71,0 Conhecimento paciente3,11,81,0 Qualidade comunicação1,71,31,0 Continuidade informacional2,31,71,0 Lamarche Paul A. & al., « L’expérience de soin d’utilisateurs des services de première ligne: un paradoxe rural-urbain ». À paraître

A eqüidade na utilização (Canada) Fatores associados> 0 visite > 5 visites Médecin famille > 0 visite Mds spécialistes FHFHFH Éducation Pas secondaire1,0 NS1,0 Secondaire1,11,01,2NS1,21,6 Du Post-secondaire1,51,11,2NS1,71,5 Post sec. complété1,51.11,1NS1,91,4 Revenu 1er quintile 1,0 2e quintile 1,1 0,8 3e quintile 0,80,71,11,0 4e quintile 0,80,61,21,1 5e quintile 0,7 1,91,3 S. Dunlop et al. Social Science and Medicine, 51, no.1 (2000), pp

A evolução do componente privado do financiamento dos serviços de saúde Despesas totais: % PIB7,0%8,4%8,9%10,6% % Despesas públicas 76,7% 74,9%70,2%70,6% - Médicos 98,6% - Hospitais 90,3% - Medicamentos 39,0% - Outros profissionais 7,4% % Despesas privadas 23,8% 25,1%29,8%29,4% - Despesas diretas 58,1% 48,2% - Seguros privados 29,2% 40,9% - Outras 12,7% 10,9% ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé : , ICIS, Ottawa, 2007

A eqüidade no financiamento… uma erosão possível (% adultos) Problème Payer coûts services médicaux 1998 Pas utiliser services dû coûts 2004 Difficulté payer soins 2006 Prescrip.Autres Allemagne 5835 Australie Canada États-Unis G-B N-Zélande Pays-Bas 6212 Donelan K. et al., “The Cost of Health System Change: Public Discontent in Five Nations”, Health Affairs, Vol 18 (3), May/June 1999, pp Schoen C. et al., “Primary Care and Health System Performance: Adults’ Experiences in Five Countries, Health Affairs” ~Web Executive, 28 oct Schoen, C. et al., “On the Front Lines of Care: Primary Care Doctors’ Office Systems, Experiences, And Views in Seven Countries”, Health Affairs ~Web Executive w555, 2 November 2006.

A eqüidade no financiamento… uma erosão possível (cont.)  Estudo Colúmbia Britânica –Financiamento proporcional equivalente entra cada quintil de rendas Cada quintil de renda paga o mesmo % de sua renda Sem distribuição da riqueza coletiva pelo financiamento –Redistribuição unicamente pela utilização Devida à correlação positiva entre a saúde e a renda Kimberly McGrail, “Medicare Financing and Redistribution in British Columbia, ”, Healthcare Policy, Vol 2 No pp )

A satisfação geral – percepção quanto ao sistema de saúde Blendon R. & al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) % Population 1990 Importância mudanças necessárias MenoresMaioresCompletas Allemagne Australie Canada56385 États-Unis France G-B Italie Japon29476 Pays-Bas47465 Suède32586

A satisfação geral – percepção quanto ao sistema de saúde Importância mudanças necessárias sistema de cuidados (% population) MenoresMaioresCompletas Australie Canada États-Unis G-B N-Zélande Blendon R. and al., "Satisfaction with Health Systems in Ten Nations", Health Affairs 22 (3), (Summer 1990) Schoen C. et al., “Primary Care and Health System Performance: Adults’ Experiences in Five Countries, Health Affairs” ~Web Executive, 28 oct 2004.

Analyse critique de la performance Commonwealth Fund (2004)

Análise crítica do desempenho Commonwealth Fund (2004) (suite)  Prazo para obtenção dos serviços mais longos –Consultas com médicos de família ou com especialistas –Admissão em centros hospitalares ou uma cirurgia eletiva  Afiliação a um médico de família: último lugar com os Estados Unidos  Coordenação dos cuidados: último lugar com os Estados Unidos –Menos transmissão de informação médicos especialistas e dos centros hospitalares aos médicos de família –Os de pior desempenho quanto a Repetições de histórias de casos a diferentes profissionais Repetição dos mesmos testes porque: –Prescritos por diferentes profissionais –Resutados não disponíveis a tempo Prontuários médicos indisponíveis quando das consultas com os médicos

Análise crítica do desempenho Commonwealth Fund (2004) (suite) –Os piores desempenhos… Horas de abertura dos consultórios médicos –O pior desempenho quanto às horas de abertura dos consultórios médicos –O menos disponível em horas desfavoráveis –Menos alternativas à consulta médica, exceto urgências Utilização das urgências hospitalares –A mais elevada países analisados –Para condições médicas impróprias em sala de urgência –Com os mais longos tempos de espera nas urgências

Algumas explicações hipotéticas  Na origem do próprio princípio da integralidade… –Cobertura limitada aos serviços médicos e hospitalares? –Sistema com uma tendência médico-hospitalo- centrista? –Freio à interprofissionalização e à subsidiariedade?  Uma gama de serviços que se reduz direta ou indiretamente pela transferência fora- estabelecimento?

Algumas explicações hipotéticas  Uma privatização lentamente progressiva sobre: –O financiamento ? –O fornecimento de serviços? –A propriedade ?  Uma pesada tendência à especialização em detrimento dos serviços de base ?

Grande tendência à especialização: alguns dados  Demografia médica –27% dos estudantes de Medicina escolhem a Medicina de Família  Depreciação da Medicina de Família no tempo –Formação fornecida Majoritariamente pelos médicos especialistas Majoritariamente em hospitais universitários –Desestímulo financeiro Médico de família = 75 % de médicos especialistas e 58 % de cirurgiões  Enfermeiras: tendência nos últimos 10 anos –Enfermeiras auxiliares: diminuição de 22% –Enfermeiras licenciadas: aumento de 7 %

Algumas lições para o futuro… Em resumo:  As coisas mudaram…  Saúde mantida, porém…  Eqüidade na utilização, porém…  Baixa visível –Eqüidade do financiamento… –Desempenho… –Percepção…  Explicações possíveis preocupantes…

Algumas lições para o futuro… preocupações canadenses…  « A universalidade dos programas não é uma questão técnica, mas uma escolha política baseada nos valores dos membros de uma sociedade». Deena White (2002)  « A população canadense pensa que a má gestão e os abusos são a causa dos altos custos… e prefere, apesar disso, injetar novos recursos financeiros a fim de preservar a integridade e os valores fundamentais do sistema…»

Algumas lições para o futuro… preocupações canadenses…  A acessibilidade e a qualidade são descritas como os dois pilares do sistema de saúde, a acessibilidade sendo uma noção ainda mais importante para a maioria. A população tem orgulho de que ricos e pobres tenham acesso a serviços de saúde de mesma qualidade no Canadá»… Nuala Kenny (1997)

Algumas lições para o futuro… preocupações canadenses…  « O componente mais vulnerável do sistema de saúde canadense é sua universalidade. As pessoas fazem questão de que todos tenham acesso ao sistema, mas elas valorizam, também, a qualidade dos serviços. Se elas sentem que é impossível de visar tanto à qualidade, quanto à universalidade, elas poderiam abandonar a universalidade… » Fórum nacional sobre a Saúde (1997)

Algumas lições para o futuro… … presevar a universalidade… as reformas… As reformas (André-Pierre Contandriopoulos)  Os sistemas de saúde das províncias canadenses, como dos países ocidentais,apesar de sua grande diversidade e seu arranjo institucional, são afetados pelos mesmos problemas (penúria, espera, tensões, atenção primária frágil, fraca reatividade, qualidade, custos, disparidade geográfica, etc.)

Algumas lições para o futuro… … presevar a universalidade… as reformas…  As reformas têm pouco efeito sobre a dinâmica de evolução dos sistemas de saúde e sobre seus problemas. –Canada: Hall, Bégin, Forum national, Romanow, Kurby –Québec: Castonguay-Nepveu, Rochon, Clair, Castonguay  As forças que orientam os diversos sistemas são as mesmas em todo os lugares  Mais: há um grande entendimento sobre o que seria preciso fazer: integração e qualidade

Algumas lições para o futuro… … presevar a universalidade… as reformas… Aspiração legítima da população + Controle das despesas do sistema de saúde Integração « É possível fazer mais e melhor com os recursos existentes, transformando as modalidades de organização do sistema de saúde e as práticas» + competição+ coordenação Reforma pela privatizaçãoReforma pela integração

… Preservar a universalidade… … o exemplo do Québec…  Transformação estrutural importante voltadas para os estabelecimentos fundidos localmente (serviços comunitários, serviços hospitalares, serviços de albergue, saúde e social)  Dois princípios motores: –Responsabilidade populacional –Hierarquização dos serviços  Esforços importantes de regulação da gestão e de imputabilidade  Ênfase no acesso e nos volumes de segunda linha (média complexidade), atualmente  Disposições legislativas: frear a privatização e enquadrar a parceria público-privada

… o exemplo do Québec… … os desafios residuais…  Vigia sobre os efeitos  Visar e ter sucesso na primeira linha (atenção primária)  Reconfigurar os subsistemas para fazer acontecer uma real «integração»  Visar uma melhoria continuada da «qualidade » (desempenho clínico), mais que uma revisão da « cesta de serviços »  Operar uma imputabilidade quanto à responsabilidade populacional  Gerir uma mudança radical

Em conclusão… … « Você só pode resolver um problema se for a partir da mesma fonte ou pensamento que o criaram » Albert Einstein

Muito obrigado !

Pertinence Rêve Équité Efficience Qualité Réalité Partager un « système de valeurs »

Gouverner: métier impossible Source: Michèle Rocard

Pour réussir un changement doit être simultanément une démarche délibérée, rationnelle, planifiée, décidée et mise en œuvre par les responsables administratifs et politiques du système de soins (top down) et en même temps pour s’implanter concrètement il faut qu’il soit un phénomène émergent, négocié, qui se construit, acquière du sens et prend forme au cours de sa réalisation en fonction des initiatives des agents locaux (bottom up). PARADOXES DES RÉFORMES Le paradoxe de l’impulsion du changement:

Le changement est un processus social complexe qui demande des idées, du leadership, du temps, des informations, des compétences de haut niveau et des ressources matérielles, financières et humaines souvent importantes … qui doit être implanté quand les ressources sont rares, quand il faut agir vite, quand les informations dont on aurait besoin pour prendre des décisions rationnelles ne sont pas disponibles, quand personne n’a le temps de faire autre chose que ce que son travail exige. PARADOXES DES RÉFORMES Le paradoxe de la mise en œuvre du changement

Ce qui est nécessaire est un changement radical du système de santé. Or on sait que les les projets de changements qui ont le plus de chance de réussir sont petits et ciblés mais que de tels projets ne sont généralement pas suffisants pour entraîner une transformation significative et durable du système de santé (une transformation simultanée des organisations et des pratiques). PARADOXES DES RÉFORMES Le paradoxe de la pérennité et du changement:

Les gouvernants dans les sociétés démocratiques sont élus par la population et doivent la gérer. La population sur laquelle s'exerce leur autorité et exactement la même que celle qui leur confère cette autorité. Plus leurs décisions de gestion sont dérangeantes plus ils prennent le risque de perdre leur légitimité et donc leur capacité à mettre en œuvre des changements… D’autant plus que les qualités requises pour être élus ne sont pas les mêmes que celles nécessaires pour exercer les fonctions de gouvernance… Source : Michèle Rocard (p38-39) In : Crépu, M ; Ferry, L ; Rocard, M ; Valadier, P. Gouverner métier impossible, Paris : elema 2007 PARADOXES DES RÉFORMES Paradoxe de la gouverne politique du changement :

MERCI !