Valores normais de gases na veia umbilical durante o pós-parto e pós-cesariana imediata em fetos normais a termo Valores normales de gases en la vena del cordón umbilical durante el postparto y postcesárea inmediato en fetos de término normales Francisco José Bernardesz-ZAPATA César Moreno-Rey Ginecol Obstet Mex 2014;82: 170-176 Apresentação: Joaquim Bezerra R3 UTIPED HMIB Paula Abdo R3 UTIPED HMIB Coordenação: Marta David Rocha de Moura Brasília, 3 de outubro de 2014 www.paulomargotto.com.br

Introdução A avaliação do estado ácido-básico do paciente é possível através da gasometria.

Introdução Os valores oriundos da análise da veia umbilical refletem o estado acido básico do tecido placentário. No entanto, as causas que podem interferir na oxigenação, e, em consequência da asfixia (hipoxia, hipercapnia e acidose) refletem na análise do sangue do cordão umbilical.

Introdução Vitse at al comentam que a relação de saturação de oxigênio, pH e bicarbonato são parâmetros confiáveis quando medidos em sangue de cordão umbilical para determinar a hipoxia perinatal e sua possível causa.

Introdução O pH do sangue de cordão é uma ferramenta útil para conhecer a situação imediata do RN e estado de nascimento. Os valores gasométricos (VEIA E ARTÉRIA UMBILICAIS) variam de acordo com o meio ambiente, altitude e pressão parcial de O2 do ambiente. Quanto mais próximo do nível do mar, maior a Fi02. Nos quadros 1 e 2 os valores normais. Os valores normais para o lactato no sangue arterial são de 0,92 (0,21) mmol/L e 0,99(0,32) mmol/L.

Introdução

Introdução

Introdução Este estudo pretende identificar os valores normais dos gases venosos do cordão umbilical em fetos normais, a termo, no pós-parto imediato, nascidos por resolução obstétrica sem alteração fetal no Hospital Espanol de La Ciudad de Mexico e se há diferença com os valores considerados normais por outras Instituições situadas em outras altitudes.

Material e Método Estudo prospectivo, transversal, descritivo e observacional, realizado entre outubro de 2011 e julho de 2012 em pacientes com gravidez a termo, de evolução normal e resolução obstétrica sem evidência de alteração fetal, admitidas na Unidade Obstétrica do Hospital Espanol de La Ciudad de Mexico em trabalho de parto ou para cesárea eletiva com algum diagnóstico que não implica em risco de dano fetal. Antes de ingressarem no estudo, assinaram o consentimento informado.

Critérios de inclusão: - Gestante com gravidez de evolução normal; - CTB tipo I; - Ausência de dados de baixa reserva fetal da admissão ao nascimento; - Resolução obstétrica por parto eutócico ou cesárea eletiva; - Recém-nascido (RN) nascido vivo e único; - Cordão umbilical com 2 Artérias e 1 Veia;

Critérios de inclusão: - Apgar > 7 no primeiro minuto; Peso de Nascimento> 2500g e <3500g; Idade gestacional (IG > 37sem e < 41sem 6/7

Material e Método Na admissão, todas as pacientes eram monitoradas com cardiotocografia estreita. Todas receberam solução de Hartmann. A anestesia e analgesia obstétrica foram feitas através de bloqueio epidural, com administração prévia de 350ml de solução de Hartmann.

Material e Método Após o nascimento, coletava-se uma amostra de sangue do cordão umbilical. A amostra era analisada no gasômetro mais próximo (UTINEO) em um tempo < 5min. Os dados eram inseridos num banco de dados e processados pelo Programa Estatístico Packstat 18 e se obtiveram: moda, mediana, média e desvio padrão

Resultados 100 pacientes foram incluídas no trabalho, sendo 13 excluídas (1 RN com fenótipo de Sind. Down + 3 partos distócicos + 5 DPP + 4 anestesia geral) = 87 pacientes.

Resultados IG de 37.3 a 41.3, com média de 37.8sem. Apgar (1 min) 7 a 9, com media de 8.92. Apgar (5 min) entre 9 e 10, média de 9.02. Peso entre 2,525 e 3,480 g, média de 2,827g. Idade materna entre 21 e 44 anos, média de 32,82 anos. 12 (13,7%) foram partos transvaginais e 75 (86,2%) foram cesáreas

Resultados Das cesáreas ( 75 partos): 24 (32%) por cicatriz uterina prévia; 14 (18,6%) desproporção cefalopélvica; 10 (13,3%) cesárea prévia; 10 (13,3%) parada de progressão 9 (12%) pedido da paciente 7 (9,3%) rotura prematura de membrana; 1 (1,3%) antecedente de fratura de quadril.

Discussão Nos principais serviços obstétricos do mundo, a medição da gasometria da veia do cordão umbilical no pós-parto imediato, tinha caído em desuso, devido a tendência de diminuir os custos da assistência secundários à “medicina gerenciada”, em eventos catastróficos que sucedem menos de 5% e pela utilização da escala de Apgar. Esta escala é uma medição subjetiva e reflete o estado fetal intraparto.

Discussão A gasometria da veia do cordão umbilical é um método sensível e prático e, sobretudo, é um procedimento objetivo de medição do estado fetal.

Discussão Yeomans, em 1985, mediu a concentração dos gases em partos normais; posteriormente, outros autores de diferentes países realizaram novas tabelas com valores normais da gasometria do cordão umbilical.

Discussão Em La Paz (Bolívia, 3600 metros a nível do mar), Caballero et al analizaram 100 gasometrias de sangue venoso umbilical e compararam com os resultados de um estudo realizado em São Paulo (Brasil 760metros a nível do mar) e não encontraram diferença estatística entre os grupos.

Discussão Na Unidade Obstétrica do estudo, há cerca de 2000 mil nascimentos/ano; 15% destes é uma amostra aceitável; sendo assim, o tamanho da amostra do estudo deveria ser de 300 indivíduos. No entanto, este estudo se efetuou com uma análise inicial de 100 pacientes, sendo que 87 continuaram no mesmo.

Discussão Na presente análise, é importante identificar que não existem diferenças significativas com os dados obtidos em Zurique (408 metros a nível do mar), tampouco com os de São Francisco (16metros a nível do mar) ou da Filadelfia (259 metros a nível do mar). No início do estudo, estava projetado um n= 300 pacientes; no entanto, diante da evidência obtida, achou-se desnecessário continuar com o projeto.

Conclusão A gasometria do cordão é um método sensível e prático e, sobretudo, objetivo para medição do estado fetal intraparto. Os valores encontrados não demonstraram diferenças estatisticamente significativas são com os resultados de outros estudos realizados em cidades com altitudes menores do que a Cidade do México.

Conclusão Sugere-se que se adote como uma prática padrão na documentação do estado ácido-base do RN. Nesse trabalho o sangue venoso do cordão umbilical é utilizado para determinar graus de asfixia, não sendo invasivo, considerando 2 desvios padrões, como recomenda a literatura.

Conclusão A altitude produz uma compensação fisiológica, com o aumento das hemácias. Talvez esta compensação seja dada ao feto pela mãe, por isso, obteve-se valores similares ao do nível do mar, explicando de alguma maneira, a ausência das variações entre os estudos. Embora a pequena contribuição do estudo, os resultados podem servir como valores normais para aplicação diagnóstica em estudos futuros.

ABSTRACT BACKGROUND: To be able to diagnose and catalogue a patient with imbalance of the acid basic condition a gasometría must be realized. The pH and the gasometría of the blood of umbilical cord are useful tools to study the immediate situation of the newborn child. The values gasométricos in the vein and the artery of the umbilical cord change according to the geographical altitude. OBJECTIVE: To identify the normal values of the venous gases of the umbilical cord in the postpartum immediate one of normal fetuses to term, born by obstetric resolution, without hurt, in the Spanish Hospital of the Mexico City and to identify the difference with the considered normal values for other institutions of different conditions of the Mexican Republic located to different altitudes. MATERIAL AND METHOD: Transversal, prospective, descriptive and observacional study effected in the service of Obstetrics of the Hospital Español of Mexico (Maternidad Mundet). All the patients were included pregnant woman of term, with pregnancy of normal evolution, with an obstetric resolution without evidence of foetal hurt that they deposited with labor or for elective Caesarean. RESULTS: The average of the curves of normal distribution of the pH, of the PCO2, of the HCO3, of the PO2, of the base excess and of the foetal hemoglobin they were: 7.34, 39.3081, 20.66, 29.3529,-4.09 and 15.18, respectively.The distribution curves of the analyzed values were normal, in no.case there was asymmetry, with a not significant Kolmogorov. CONCLUSIONS: The gasometric of the cord is a simple, practical method and, especially I target to value the foetal condition intraparto. The values found in our analysis do not demonstrate statistically significant differences with the values of other studies effected to minor altitudes that of the Mexico City. The analysis that here one presents is a partial check of the final sample that will belong 300 individuals.

respiratório ou metabólico do pH atual, o qual é o componente isolado Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Estudando juntos! Aqui e Agora! O que é pH eucapnico? Diagnóstico da acidose metabólica neonatal pela determinação do pH eucapnico Racinet C, Richalet G, Corne C et al. Apresentação: Lívia Jacarandá Faria, Marta David Rocha de Moura, Paulo R. Margotto             O pH eucapnico (pHc) é por consenso considerado como reflexo do componente não respiratório ou metabólico do pH atual, o qual é o componente isolado potencialmente nocivo ao cérebro neonatal

Este estudo tem por objetivo trazer uma contribuição à escolha do melhor parâmetro bioquímico neonatal permitindo estabelecer ou excluir o diagnóstico de acidose metabólica neonatal de intensidade suficiente para estabelecer uma ligação de causalidade entre uma asfixia fetal aguda periparto e uma paralisia cerebral. A escolha deste marcador foi feita a partir de medidas no sangue arterial do cordão do pH, PaCO2 e lactato e dos valores derivados (déficit de base ou DB) das coletas ao nascimento de RN a termo ou próximos ao termo(>34 semanas) e o estudo de suas correlações (simples e parciais).

Como é feito o cálculo do pH eucapnico? Se a PaCO2 mostra uma hipercapnia, o operador pode fazer “manualmente” a supressão do componente respiratório segundo o procedimento de EISENBERG, que consiste em se adicionar 0,08 unidades ao pH por excedente de 10mmHg da PaCO2 comparativamente ao valor normal no recém-nascido de 50mmHg. Por exemplo: se a PaCO2 é de 100mmHg e o pH de 6,90, somaremos 5x0,08= 0,40 a 6,90, obtendo-se 7,30 que é o pH eucapnico(também chamado de pH standard)

A presença de uma acidose metabólica permite nem afirmar uma asfixia neonatal, nem, em caso de asfixia, precisar o momento de instalação do evento hipóxico. Por outro lado, a presença de uma acidemia inferior a 7,00 notada em 0,81% dos nossos casos surge em 0,5 a 3% dos partos nos quais a maioria não apresenta nenhuma sequela neurológica, porque é geralmente de origem hipercapnica pura. A escolha do pH eucapnico parece se impor para definir a acidose metabólica

Portanto... Na prática ,duas situações são possíveis: O pH é inferior a 7,00 e o pH eucapnico é inferior ou igual a 7,10; assim o DB é sempre superior a 12mmol/L:o diagnóstico de acidose metabólica é confirmado no domínio estudado O pH é inferior a 7,00 e o pH eucapnico é superior a 7,10, assim o DB é sempre inferior a 12mmol/L: o diagnóstico de acidose metabólica não é definido. Podemos concluir que o diagnóstico de acidose metabólica neonatal severa pode ser definido quando o pH eucapnico do sangue arterial umbilical seja menor ou igual a 7,10.

Dr. Joaquim Bezerra, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Paula Abdo!