X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia EFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ATUAIS E ESTRATÉGIAS PARA AUMENTAR A CESSAÇÃO DO TABAGISMO Irma de Godoy X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 02 a 04 de abril de 2009

Tratamento e novas propostas Abordagem e aconselhamento do fumante Farmacoterapia Combinação de fármacos Terapia farmacológica prolongada Terapia farmacológica pré-cessação É um processo e não um evento

Qual é o tratamento mais efetivo para cessação do tabagismo? Aconselhamento intensivo isolado Tratamento farmacológico isolado Associação entre aconselhamento intensivo e tratamento farmacológico Associação entre fármacos de primeira linha

Abstinência e intensidade da abordagem Duração da sessão Número de sessões Tempo >90 min não aumenta abstinência Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008

Aconselhamento e Farmacoterapia Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008. Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008 A combinação de aconselhamento e medicação é mais efetiva para cessação do tabagismo que qualquer dos tratamentos isolados (Evidência A). Há forte associação do número de sessões de aconselhamento quando combinada a medicações e a chance de sucesso (Evidência A).

Aconselhamento X Farmacoterapia Ambos são efetivos quando utilizados isoladamente na cessação do tabagismo A eficácia dos tratamentos associados é maior que a de cada um deles isoladamente Quando não há contra-indicação a associação é o tratamento recomendado Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008. Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

Tabagismo Questionamento sobre a condição de fumante em pacientes com doenças relacionadas ao tabaco Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70

Tabagismo Orientações para deixar de fumar para indivíduos com DPOC sim não Nascimento OA. Estudo Platino. Braz J Med Biol Res. 2007;40:887-95

Tabagismo MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMO Orientações recebidas INTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA Recebeu orientação para deixar de fumar? Informação sobre a relação tabagismo-doença Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70

MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMO INTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA Métodos utilizados INTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA Tanni SE et al.. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70

INTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMO Prevalência em pacientes internados INTRODUÇÃO: TOXICOLOGIA DA FUMAÇA MORBIMORTALIDADE DO TABAGISMO Prevalência do tabagismo em pacientes internados em hospital geral (qualquer causa de internação): 7% com COex > 6ppm Prevalência do tabagismo em pacientes internados por doenças tabaco-relacionadas: 41,4% Oliveira MV et al. J Bras Pneumol. 2008;34(11):936-941; Tanni SE et al. J Bras Pneumol. 2007;33 Supl 4R: R70

Política x Ocorrência de Abordagem 65.5 (58,3-72,6) 38,5 6,4 (1,3-11,6) 3,1 Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008

Quais os medicamentos de primeira linha para o tratamento do tabagismo? Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona e vareniclina Todas as formas de terapia de reposição da nicotina, bupropiona, nortriptilina e vareniclina Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona e vareniclina Adesivos e gomas de nicotina, bupropiona, nortriptilina e vareniclina

Tratamento farmacológico Uso de Medicação ou Aconselhamento Sim Sim Ambos Medicação  Aconselhamento  TRN Bupropriona Vareniclina

TRN Adesivos de nicotina: 21 mg, 14 mg, 7 mg (24h) e 15mg, 10mg, 5mg (16h). Dose ajustada para o consumo médio de cigarros/dia, 14mg a 21mg/dia, com o objetivo de controlar os sintomas de abstinência A redução da dose cada 4 a 6 semanas, período total de uso de 6 a 14 semanas Goma de nicotina – 4 mg e 2 mg. As gomas devem ser mascadas lentamente por 30 minutos Consumo máximo: 10 unidades de 4 mg/dia e até 20 unidades de 2 mg/dia Redução do consumo progressivo até completar 10 a 14 semanas Recomenda-se a cessação do tabagismo ao iniciar a terapia de reposição de nicotina devido a risco de superdosagem de nicotina

Todas as formas de TRN aumentam as taxas de cessação RR IC (95%) ABST (%) Goma 1,43 1,33 a 1,53 19,0 16,5 a 21,9 Adesivo 1.66 1,53 a 1,81 23,4 21,3 a 25,8 Inalador 1.90 1.36 a 2.67 24,8 19,1 a 31,6 Pastilha 2.00 1.63 to 2.45 24,2/23,6 Spray 2.02 1.49 to 3.73 26,7 21,5 a 32.7 Todas as formas de TRN aumentam as taxas de cessação em aproximadamente 50 a 70% Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008, Stead LF et al. The Cochrane Library 2009

Bupropiona Mecanismo de ação não é completamente conhecido: inibe recaptção da dopamina e noradrenalina Iniciar uma semana antes do dia “D” com 150 mg /dia, a partir do 4o dia 150 mg 2 vezes/dia durante 12 semanas Contraindicação: risco de convulsão, alcoolismo, uso de IMAO e de outros medicamentos contendo bupropiona, doenças cerebrovasculares, gravidez, amamentação, bulimia e anorexia nervosa Precauções no uso; diabetes insulino-dependente, insuficiência hepática, hipertensão arterial não controlada. Uso de carbamezipina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, corticoesteróides sistêmicos, teofilina, pseudoefedrina Efeitos colaterais: insonia e boca seca

As taxas de cessação são similares entre a TRN e bupropiona OR IC 95% ABST (%) Bupropiona 1,94 1.72 a 2.19 24,2 As taxas de cessação são similares entre a TRN e bupropiona Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

Vareniclina Primeiro fármaco desenvolvido para auxiliar cessação do tabagismo e aprovada pelo FDA em 2006, agonista parcial dos receptores de nicotina Bloqueia os receptores de nicotina e impede a recompensa ao fumar Dose: iniciar uma semana antes do dia “D”, 0,5 mg/dia (3dias), 0,5 mg duas vezes/dia (4 dias), 1mg duas vezes/dia (3 meses) Efeitos colaterais: nausea, cefaléia, vômitos, flatulência, insonia, sonhos anormais Precaução no uso em pacientes com histórico de doenças psiquiátricas como depressão grave, transtorno bipolar, síndrome do pânico. Redução da dose em insuficiência renal grave Contraindicações: gravidez e amamentação

Vareniclina vs placebo A abstinência estimada é de 33,3 (28,9 a 37,8)% OR IC 95% Vareniclina vs placebo 2,33 1,95 a 2,80 Var vs bup 1,52 1,28 a 1,88 Vareniclina vs TRN 1,31 1,01 a 1,31 A abstinência estimada é de 33,3 (28,9 a 37,8)% Cahill et al. The Cochrane Library 2008, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

Nortriptilina Antidepressivo não aprovado pelo FDA para cessação do tabagismo, considerada de segunda linha Iniciar 10 a 28 dias antes do dia “D”, 25 mg /dia e aumentar gradualmente até atingir 75-100 mg/dia durante 12 semanas Contraindicação: gravidez, amamentação, IMAO Precauções no uso: risco de arritmia indica uso com cautela em pacientes com doenças cardiovasculares, não cessar o uso abruptamente Efeitos colaterais: sedação, boca seca, borramento visual, retenção urinária, tremores

Nortriptilina OR IC (95%) ABST (%) Nortriptilina 2,34 1,61 a 3,61 22,5% As taxas de cessação são similares entre a TRN, bupropiona e nortriptilina Hughes JR et al. The Cochrane Library 2007, Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

Tratamento farmacológico Efeitos esperados: Redução da vontade de fumar Melhorar a confiança no sucesso Redução dos sintomas de abstinência Manutenção da motivação Substituição de alguns aspetos do cigarro Efeitos não esperados: Fazer o fumante querer parar de fumar Abolir todos os sintomas associados com a cessação

Para quais grupos de fumantes o uso de fármacos não mostrou efetividade? Mulheres, fumantes de menos de 10 cigarros/dia e adolescentes Gestantes, usuários de tabaco mascado, fumantes de menos de 10 cigarros/dia e adolescentes Fumantes de mais de 40 cigarros/dia ou tratados com outros fármacos anteriormente Fumantes com dependência muito alta ou muito baixa

Farmacoterapia Evidência A Encorajar o uso dos fármacos efetivos em todos os fumantes que querem parar de fumar Exceto quando há contra-indicações E para populações específicas para as quais há evidência insuficiente de efetividade (gestantes, tabaco sem fumaça, fumantes leves e adolescentes) Evidência A Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008, Reichert J et al. J Bras Pneumol 2008

Qual das novas estratégias para aumentar a cessação tabagismo é efetiva ? Terapia prolongada além de 12 semanas recomendadas no tratamento habitual Combinação de medicamentos de primeira linha Uso de terapia de reposição de nicotina na pré-cessação Nenhuma das anteriores

Combinações Recomendadas Terapia combinada As evidências são insuficientes para recomendação da terapia combinada de rotina Combinações entre as medicações de primeira linha são efetivas quando comparadas a placebo Combinações Recomendadas Duas ou mais formas de TRN : Adesivo e goma/ Adesivo e pastilha Bupropiona e TRN: Bupropiona e adesivo/ Bupropiona e goma Stead LF et al. The Cochrane Library 2008; Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008

Estudos adicionais para avaliar eficácia são necessários Terapia prolongada O uso prolongado de goma (> 6 meses) de nicotina parece ser mais eficaz que o uso no período recomendado (12 semanas) TRN é muito mais segura que fumar e não está associada com risco conhecido à saúde ou desenvolvimento de dependência Os efeitos cardiovasculares estão associados com a velocidade de liberação que é muito menor que a do cigarro Estudos com uso de bupropiona, vareniclina e algumas formas de TRN durante períodos > 6 meses mostram benefícios Estudos adicionais para avaliar eficácia são necessários Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008

Tratamento farmacológico Critérios para seleção da monoterapia Evidência Preferência do fumante Experiência do fumante Necessidade do fumante História do fumante Condição clínica do fumante Interações e efeitos colaterais do fármaco Critérios para Terapia Combinada Falência da monoterapia Fissura intensa Grau de dependência Falhas / recaidas prévias Sintomas de abstinência

Farmacoterapia pré-cessação Fumantes que planejam cessar o tabagismo ou reduzir sem cessar RR IC (95%) ABST (%) Placebo 1,0 3,6 TRN 2,5 1,7 a 3,7 8,4 5,9 a 12,0 Pode ser efetiva, não é recomendação Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services, 2008; Stead LF et al. The Cochrane Library 2007

Referências Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC et al – Diretrizes para Cessação do Tabagismo - 2008. J Bras Pneumol, 2008; 34(10): 845 – 80 Fiore MC, Jaen CR, Baker TB et al – Treating Tabacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. US Department of Health and Human Services, 2008 Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database of systemic reviews 2007, issue 3 Cahill K, Stead LF, Lancaster T . Nicotine partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 3 Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1 Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of systemic reviews 2008, issue 1