Encefalites Virais ADEM Isabel Cristina Leal Firmino – R2 Pediatria Orientador: Dr. Bruno Vaz Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 7/6/2010

Encefalites virais Inflamação do parênquima cerebral associada a evidências de disfunção Abrange 18 a 29% das infecções neurológicas agudas Epidemiologicamente em transição pelo aumento do número de pacientes imunocomprometidos O avanço nos exames de imagem e moleculares, na terapia antiviral e imunomoduladora e medidas neuroprotetoras vem mudando o desfecho dessas doenças.

PATOGÊNESE Lesão neurológica causada por: Destruição por multiplicação ativa dos vírus Reação do hospedeiro aos antígenos virais Cortes do tecido cerebral caracterizam-se por: Congestão meníngea Infiltrado linfocitário e plasmocitário Necrose tecidual perivascular Degradação de mielina Ruptura neuronal

APRESENTAÇÃO CLÍNICA Sintomas sistêmicos Febre, náuseas e vômitos, cefaléia, irritabilidade, exantema Sinais e sintomas neurológicos: Focal: déficit motor (envolvimento do córtex e trato piramidal), afasia (hemisfério temporal esquerdo e frontal), alteração comportamental, déficit visual (temporal, parietal e occipital), alteração da função de pares cranianos. Difusa: alteração do nível de consciência, convulsão, sinais de hipertensão intracraniana

Encefalite Herpética Mais frequente diagnóstico de encefalite viral aguda Aproximadamente 95% causadas pelo HSV-1 Em neonatos maior frequência de HSV-2 75% dos casos nos adultos são resultado de infecção recorrente Acomete córtex cerebral, especialmente lobo temporal Mortalidade chega a 80% nos não tratados Pode causar sequelas graves e incapacitantes

Encefalite Herpética Quadro clínico Anosmia Febre Fotofobia Alteração de comportamento e fala Ataxia Tremores Hemiparesia Amnésia Distúrbio do sono Incontinência urinária

Encefalite Herpética Quadro clínico Edema e hemorragia de lobo temporal pode levar a coma e parada respiratória em 24h Trismo, anartria, dificuldade para mastigação e deglutição são características de síndrome de dano cortical Fenômeno pós infeccioso ou lesão recrudescente pode levar a deterioração mental importante, incluindo encefalopatia e alterações hipercinéticas Episódios de recorrência pelo vírus ou encefalite pós infecciosa imunomediada.

Encefalite Herpética Diagnóstico LCR EEG Raramente é normal Alterações chegam até 2.000 cel/mm3 Glicose baixa em 25% dos pacientes Proteinorraquia se eleva a medida que ocorre dano cerebral Hemácias em 75 a 85% pela natureza hemorrágica da lesão PCR tem sensibilidade e especificidade de 95%, útil até nas infecções leves EEG Descargas epileptiformes unilaterais, paroxísticas Atividade bilateral é sinal de mau prognóstico

Encefalite Herpética Diagnóstico Ressonância magnética Mostra áreas de lesão em 90% dos casos já nos primeiros dias de doença PET não mostra superioridade quando comparado a RNM para diagnóstico de encefalite herpética Tomografia computadorizada Normal nos primeiros dias Áreas de baixa densidade e mais contrastadas em região temporal, edema e hemorragia focal Biópsia cerebral Positiva em 33 a 55% quanto ao isolamento viral Achados sugestivos como aspecto hemorrágico, inclusões eosinofílicas intranucleares Pesquisa de antígeno e anticorpo

Encefalite Herpética Tratamento Aciclovir Droga de escolha Iniciada prontamente após suspeita diagnóstica Diminuição de mortalidadede 70 para 20% e sequelas 10 a 30 mg/Kg/dia 8/8h por 14 a 21dias A reativação dos sintomas após terapia adequada pode ocorrer , sendo usado valaciclovir oral por 3 meses Foscarnet pode ser usado em casos de resistência em pacientes imunossuprimidos

Vírus Varicela Zoster Pode causar infecção no SNC concomitante com o quadro de varicela Causa rara e encefalite mas pode ocorrer em imunodeprimidos e crianças Promove vasculopatia nas artérias cerebrais Sintomas mais comuns: Febre Vômitos Ataxia cerebelar

Vírus Varicela Zoster O diagnóstico é baseado na história clínica – paciente com sintomas de encefalite que tem ou teve poucas semanas antes um quadro de varicela ou herpes zoster. RNM mostra múltiplos pequenos infartos, mas não é achado específico TC pode ser normal Exames sorológicos e PCR Não há evidências clínicas quanto ao tratamento Aciclovir EV por 10 dias em imunodeprimidos Corticoterapia para reduzir edema cerebral

Arbovírus Agentes oriundos dos artrópodes. Vetores mais comuns são o mosquito e o carrapato Alguns arbovírus causadores de encefalites são Vírus do Oeste do Nilo Vírus das encefalites de Saint Louis e da Califórnia (3 casos registrados no Brasil) Podem ser transmitidos por transfusão sanguínea, transplante de órgãos ou verticalmente Sintomas inespecíficos e a maioria das crianças são assintomáticas

Arbovírus - Dengue Recentemente tem sido descrito casos de dengue com envolvimento de SNC Manifesta-se como um quadro de confusão mental associado a infecção aguda Não se sabe ao certo se ocorre por: Alteração metabólica Dano tecidual imunomediado Invasão tecidual pelo vírus Diagnóstico sorológico Tratamento inespecífico e de suporte (controle de hipertensão intracraniana) Bom prognóstico

Encefalite por Enterovírus Mais associados a meningite mas pode causar encefalite focal ou difusa Quadro de infecção viral sistêmica como rash e diarréia associado a alteração neurológica Diagnóstico confirmado por PCR Coxsackie vírus B5 Echovírus 18, 6 e 30 (mais comum no Brasil) O tratamento se baseia no controle e intervenção dos sintomas

Encefalite por Citomegalovírus O CMV está associado a infecção oportunista do SNC e periférico Apresenta duas formas de acometimento: Ventriculoencefalite – início abrupto com confusão mental progressiva e letargia. Nódulos microgliais e necrose do parênquima cerebral – forma lentamente progressiva Achados radiológicos inespecíficos e incluem ventriculite, hidrocefalia e raramente lesão com efeito de massa.

Encefalite por Citomegalovírus Diagnóstico por cultura viral ou PCR Tratamento: Ganciclovir Foscarnet Em pacientes com AIDS há proposta de terapia antiviral para prevenção de CMV quando CD4 menor 100 cel/mm3

Outras causas Caxumba Vírus respiratório Sarampo Rubéola Raiva HIV Quadro leve Surdez por lesão do VIII para como sequela Vírus respiratório Adenovírus Influenza Parainfluenza Sarampo Rubéola Raiva HIV

Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) Doença desmielinizante monofásica imunomediada Pode ocorrer após Imunização : varíola, sarampo, caxumba, rubéola, influenza, raiva Infecções: sarampo, rubéola (1:500), varicela(1:10.000), herpes zoster, caxumba, Mycoplasma pneumoniae, IVAS Não é necessário documentação de doença prévia para o diagnóstico

Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) Maior mortalidade e sequelas neurológicas quando associado varicela e rubeola Mortalidade de 25% Sequelas em até 40% dos casos Idade média de acometimento em torno de 7 anos. 3% dos casos relatados são em adultos

Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) Patogenia Resposta inflamatória imuno-mediada provocada pela infecção por um vírus, vacina ou outro agente infeccioso Desmielinização com infiltração de linfócitos e macrófagos Edema perivascular Segue com fibrose subjacente a lesão Mimetismo molecular – semelhança entre proteína da mielina e antígenos dos patogenos envolvidos O mecanismo exato que causa a morte dos oligodendrócitos no ADEM ainda não são conhecidos Acomete substância branca, cerebelo, tronco cerebral e medula espinhal

Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) Manifestações clínicas podem ocorre 4 a 21 dias após fator desencadeante Caracteriza-se por Febre, mialgia, náuseas, vômitos Fraqueza motora (94%) Convulsão (25%) Ataxia Meningismo Cefaléia Delírio Coma Sinais neurológicos focais (hemiparesia, paralisia de pares cranianos)

Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) A completa recuperação pode ocorrer em poucos dias Alterações sensoriais e neurite óptica podem ocorrer mais em adultos Casos de doença recorrente já foram descritos Leucoencefalite hemorrágica aguda é uma variante fatal

Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) Diagnóstico LCR: pleiocitose linfocítica, algumas vezes monocítica no início do quadro, proteína elevada, glicose normal EEG: alterações inespecíficas. Não é recomendado como rotina pela baixa especificidade e sensibilidade TC: normal nos primeiros 5 a 14 dias de doença RNM: hipersinal em T2 das lesões multifocais disseminadas na substância branca, núcleos da base, tálamo e tronco encefálico compatíveis com edema, desmielinização e inflamação. Realce com gadolínio. Alteração de corpo caloso em RNM sugere EM.

Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) Diagnóstico diferencial Esclerose múltipla (primeiro episódio) – crianças com mais de 10 anos, sinais focais sem encefalopatia grave, surgimento de novas lesões após quadro inicial. Doença distinta ou variante de EM??? Síndromes genéticas de ativação de macrófagos Leucoencefalopatia multifocal Leucodistrofia

Encefalite Aguda Disseminada (ADEM) Tratamento Corticoterapia endovenosa em altas doses Metilprednisolona 30mg/Kg/d até o máximo de 1g/dia 3 a 5 dias Seguido de prednisolona VO 1mg/Kg/dia por 10 dias Diminui duração dos sintomas e progressão da doença Imunoglobulina Neutraliza anticorpos circulantes contra mielina Diminui citocinas pró-inflamatórias Recuperação sem sequelas em torno de 70% dos casos.

SUSPEITA DE ENCEFALITE NA EMERGÊNCIA: O QUE FAZER?

Suspeita clínica de encefalite Encefalite viral aguda ou pós-infecciosa usualmente apresenta cefaléia e alteração do nível de consciência Avaliar história de rash cutâneo, febre, diarréia, infecção respiratória e informações epidemiológicas Afastar outras doenças como infecção fúngica e bacteriana, tumores, doenças vasculares e metabólicas

Suspeita clínica de encefalite Solicitar: Hemograma completo Eletrólitos Uréia e creatinina Hemocultura Sorologias de acordo com a suspeita clínica

Fonte: Acute Viral Encephalitis in Brazil; BJID 2009

Suspeita clínica de encefalite Feito exames laboratorias, segue-se com exames de imagem TC e RNM mostram imagens não específicas na maioria dos casos, porém, quando associadas aos exames laboratoriais e dados clínicos, pode-se estabelecer o diagnóstico

Fonte: Acute Viral Encephalitis in Brazil; BJID 2009

Suspeita clínica de encefalite Lembrar sempre das encefalites como possibilidade diagnóstica e que a intervenção clínica é essencial para evitar sequelas e um desfecho fatal.