CPAP NASAL Apresentação: Érica Cruz Coordenação: Dr. Carlos Zaconeta Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 20 de junho de 2012

O cpap nasal: Sistema que fornece pressão positiva contínua nas vias aéreas do paciente. Princípio teórico de funcionamento: O ar entra nos pulmões por diferença de pressão – área de maior pressão para a de menor pressão; O ar é deslocado pelas das VAS e a pressão é transmitida aos alvéolos, aumentando o seu diâmetro.

Quando a glote está aberta e não ocorre fluxo de ar, as pressões em todas as partes da árvore respiratória são iguais à pressão atmosférica (0 cmH2O). Inspiração: a pressão nos alvéolos deve cair para um valor inferior à pressão atmosférica (- 1 cmH2O) - suficiente para a entrada de 0,5 L de ar nos pulmões em 2 segundos; Expiração: a pressão alveolar se eleva para +1 cmH2O forçando a saída de ar durante 2 a 3 segundos.

Inspiração e expiração:

Efeitos do cpap nasal: Aumento da pressão transpulmonar; Incremento da capacidade residual funcional; Aumento da área de troca gasosa;

Efeitos do cpap nasal: Melhora a complacência pulmonar; Prevenção do colabamento dos alvéolos instáveis com diminuição do shunt intrapulmonar; Reduz a resistência vascular pulmonar pela melhora da oxigenação;

Efeitos do cpap nasal: Diminui a resistência da via aérea pelo aumento do seu diâmetro ; Otimiza a relação V/Q; Protege o surfactante; Estabiliza o diâmetro do diafragma e a caixa torácica.

INDICAÇÕES DO CPAP NASAL: Doença da membrana hialina; TTRN; Síndrome de aspiração de mecônio; Desmame da ventilação mecânica; Pneumonia, cardiopatia, apnéia da prematuridade...

Apnéia da prematuridade e cpap: uma consideração: O aumento da Capacidade Residual Funcional pode: Modificar o reflexo de Hering-Breuer; Estabilizar o gradil torácico; Minimizar a distorção da parede torácica; Alterar reflexos inibitórios da medula espinhal.

CONTRAINDICAÇÕES DO CPAP NASAL: Hérnia diafragmática congênita; Defeitos de face e palato; Atresia de esôfago; Pneumotórax não drenado.

Considerações importantes: A Síndrome de Aspiração Meconial não contra-indica o uso de CPAP nasal: O paciente em Ventilação Mecânica receberá PEEP, PI e FR, aumentando mais o risco de pneumotórax.

Considerações importantes: Preconizava que RN < de 1000 gramas deveriam ser intubados: RN prematuros extremos (IG: 27 - 28 semanas) podem receber CPAP nasal como única forma de assistência ventilatória sem incrementar risco de morte ou DBP; RN que precisam de VM devem ser colocados em CPAP nasal ou VNI assim que os parâmetros ventilatórios forem diminuídos, sem esperar por ganho de peso ou IG.

Considerações importantes: Pacientes em CPAP nasal não precisam ser intubados em caso de transporte: RNs estáveis, cuidadosamente selecionados, podem ser transportados em CPAP nasal – usar aparelho de VM ou resistor mecânico para gerar PEEP, ao invés do sistema de selo de água.

COMPLICAÇÕES DO USO DE CPAP NASAL: Pneumotórax; Distensão gástrica; Lesões nasais.

Antes de se montar o cpap – A equipe: Enfermeiras, fisioterapeutas e médicos devem estar bem treinados e trabalhar em conjunto.

Antes de se montar o cpap – o Aparelho: Há aparelhos específicos para CPAP nasal neonatal. Pode-se usar também o aparelho de VM ou, em última instância, os fluxômetros de parede como fonte de gases; Os aparelhos e sistemas (incluindo mangueiras e prongas) devem estar em perfeitas condições de manutenção e uso.

Antes de se montar o cpap – o Tempo: Deve estar tudo preparado com antecedência: Enfermeiros ou Fisioterapeutas responsáveis tenham tudo preparado para montar 3 aparelhos de CPAP nasal em 15 minutos.

O sistema de Cpap nasaL: O sistema de CPAP nasal consta basicamente de três componentes: Fonte de fluxo contínuo de gases; Peça de conexão com o paciente - as prongas nasais; Resistor gerador de pressão: a válvula exalatória do aparelho de ventilação mecânica ou o sistema de selo de água.

CPAP NASAL COM O APARELHO DE VENTILAÇÃO E COM SELO DE ÁGUA: O ventilador mecânico fica desligado, com as chaves de oxigênio e de ar abertas até que a agulha atinja as faixas verde e amarela.

Passo 1:  A mangueira que sai do fluxômetro deve ser desconectada da lateral e conectada diretamente no copo umidificador.

Passo 2: Colocar o adaptador de 22 mm no outro orifício do copo e ligar nele a mangueira corrugada inspiratória.

Passo 3:  Colocar a pronga no nariz do bebê. Fixar as mangueiras na touca com esparadrapo.

Passo 4: Numerar um esparadrapo de 0 a 9 cm em sentido descendente e colocar o zero no nível da água da garrafa. Mergulhar a mangueira exalatória 5 cm e fixá-la com esparadrapo na garrafa.

CPAP NASAL COM FLUXÔMETROS DE PAREDE E SELO DE ÁGUA: Acoplar com peça em Y as mangueiras provenientes dos fluxômetros de ar comprimido e oxigênio a uma terceira mangueira.

Passos seguintes: Essa mangueira se acopla a um dos orifícios do copo umidificador por meio de um adaptador de 22 mm (figura abaixo). Depois a seqüência continua como mostrado acima.

As lesões nasais: A lesão nasal por CPAP tem 3 estágios: Palidez por pressão; Hiperemia; Erosão. Passar informações a respeito de lesões nasais precoces na passagem de plantão de médicos, enfermeiras e fisioterapeutas, com a finalidade de observar mais os pacientes com lesões iniciais.

Como AUMENTAR A EFICIêNCIA DO CPAP NASAL evitando-se AS COMPLICAÇÕES: Evitar o fluxo excessivo: pode aumentar a resistência ao fluxo de ar, gerar turbulências e aumentar a pressão oferecida – manter fluxo em 5-8 L/min ou o menor fluxo que consiga fazer borbulhar o sistema; Utilizar as mangueiras corrugadas próprias: leves e flexíveis, evitam tração e deslocamento das prongas, responsáveis por lesões nasais.

Aliviar o peso da tubulação para que não exerça tração no nariz do RN; Escolher a pronga adequada: prongas pequenas podem incrementar a resistência ao fluxo de ar e aumentar a pressão inadvertidamente (PEEP inadvertida) ou propiciar escape de ar, enquanto que prongas grandes ferem as narinas e o septo, podendo necrosá-lo.

Recomendação da Pronga pelo peso: Peso do RN Número da Pronga < 700 g 700 – 1000g 1 1000 – 2000g 2 2000 – 3000g 3 > 3000 g 4

Distender as narinas suavemente antes de adaptar a pronga ao RN: deve entrar apenas alguns milímetros, não tocar o septo nasal e deve estar bem fixada; Observar atentamente o nariz do RN: não deve ter assimetrias nem sulcos no dorso.

Aspirar as secreções das cavidades nasal e oral sempre que necessário, cuidadosamente; Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular: cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais. Movimentação voluntária constante da cabeça pode resultar em lesões do nariz e oscilações na pressão; A touca deve estar localizada logo acima das sobrancelhas e estar bem firme.

Evitar a distensão do estômago mantendo SOG aberta Evitar a distensão do estômago mantendo SOG aberta. Caso o RN receba alimentação, abri-la uma hora após a dieta, deixando-a em posição vertical; No selo d’água, o “0” deve estar sempre no nível d’água: a evaporação diminuirá o nível de água e a pressão oferecida; Fixar bem a mangueira submergida para evitar flutuações da pressão.

Manter o sistema livre de água nas tubuladuras: causa flutuação da pressão e o barulho é extremamente incômodo para o RN; Médicos, enfermeiras e fisioterapeutas devem ter por hábito realizar uma varredura visual de todo o sistema e dos detalhes citados sempre que avistarem um paciente em uso de CPAP.

J. Pediatr. (Rio J.) vol.80 no.5 Porto Alegre 2004 Para saber mais: Comparação dos níveis de pressão positiva contínua nas vias aéreas através de dois sistemas Marcela Raquel de Oliveira LimaI; Ana Lúcia de Gusmão FreireII; Lívia Barboza de AndradeIII; Leopoldino Gomes SantosIV Jornal de Pediatria Print version ISSN 0021-7557 J. Pediatr. (Rio J.) vol.80 no.5 Porto Alegre 2004

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OBRIGADA! Dra. Érika Cruz, R3 em Neonatologia na Unidade de Neonatologia Do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF