Privacidade e sigilo profissional na Estratégia Saúde da Família Profa. Dra. Elma Zoboli III ENCONTRO DE BIOETICA DE RIBEIRÃO PRETO 08 DE OUTUBRO DE 2010

Intimidade e privacidade: problemas éticos Intimidade, privacidade, confiança, fidelidade e lealdade na relação clínica e na atenção a saúde Obrigações de confidencialidade, segredo, sigilo ou reserva para os profissionais. Efeito do tipo de informação. Informação a terceiros. Justificativa e limites Deveres fiduciários. Dever de tratar. Dever de alertar. Dever de evitar danos. Exceção aos deveres. Limites da obrigação de confidencialidade. Revelação permitida. Revelação exigida. Efeito do tipo de perigo ou dano ao qual se expõem terceiros. Atitude do profissional de saúde ante a confidencialidade na própria instituição de saúde Confidencialidade e trabalho em equipe. Elaboração, registro, guarda, informatização e acesso à história clínica (prontuário)

Intimidade Segredo profissional Privacidade Confidencialidade Segredo

SEGREDO Termo polissêmico Ato intencional de ocultar algo de manter algo reservado Algo que se esconde de uns e se confidencia a outros O que se tem cuidadasamente reservado e oculto Reserva ou sigilo Termo polissêmico de complexa valoração moral Termo polissêmico

misterioso sagrado silencioso oculto reservado privado oculto íntimo Não expressado silencioso oculto reservado privado Pode ter conotações positivas e negativas – indo desde de algo sagrado até algo falso furtuito oculto íntimo implícito

vergonhoso proibido furtivo falso traidor

É da condição humana: ter coisas que se preservam do conhecimento de terceiros 4 anos = noção de segredo, do imperativo do sigilo e que näo se confidenciam segredos a qualquer um Tomada de consciência de si como sujeito dotado de vida interior, subjetiva Gênese da construção da intimidade, suas relações com as normas morais para garantir a sua não violação La Taille, 1996 Usando um desenho onde se via uma criança sussurando algo no ouvido da outra, perguntou-se a 68 sujeitos de 3 a 10 anos ®o que estavam fazendo». Verificou-se que a partir de 4 anos de idade 100 por cento dos sujeitos demonstraram ter noçäo de segredo, afirmam o imperativo do sigilo, e dizem que näo se confidenciam segredos a qualquer um.

Medicina – desde as origens Segredo de ofício Paternalismo Medicina – desde as origens Vários significados Segredo entre os médicos Segredo de informação do médico para o paciente – enfermagem não dizer os valores da PA O paciente era visto como alguém incapaz porque estava enfermo – infirmus – assim não podia receber informação nem mesmo sobre seu processo de saúde

Não revelar Não divulgar informação que se obtinha graças ao ambiente de confiança necessário para o correto exercício da profissão médica Significado mais próximo do atual

que determinava os limites do ‘segredo’ Está claro que... A relação clínica na atenção à saúde requer um ambiente de confiança, confidência e lealdade Preservar o revelado nesse ambiente = dever autoimposto pelo proprio médico que determinava os limites do ‘segredo’ No início a origem do dever do segredo era o próprio profissional – natureza do ofício

O Ser humano é um sujeito Digno Autônomo Livre Direito individual intimidade privacidade Na Ilustração surge a noção de dignidade humana e a fundamentação do segredo muda – está no outro – na saude no paciente – e não mais no profissional Há um espaço intimo e privado que tem de ser resguardado até mesmo do Estado

Intimidade interior – intimus O ‘mais interior’ da pessoa Crença religiosa Moral pessoal Algo inerente a todo ser humano Direitos humanos: subjetivos ou personalissímos = liberdade Intimus é o superlativo de interior Inicialmente associado a crenças religiosas e as atividades morais das pessoas Hoje – a intimidade é respeitável porque pertence ao ser humano e não por seus conteúdos – por isso na saúde quem determina os limites de divulgação de suas informações é o paciente e não mais o profissional

Autonomia » palavra chave Privacidade Privacy Privado 1890 – direito Contrário de público (sociologia) Contrário do estatal (política) Autonomia » palavra chave Direitos à intimidade, honra, privacidade Direito à gestão do próprio corpo 1890 – Warren e Brandeis

sujeitos morais livres Na relação clínica Direito das pessoas sujeitos morais livres confidencialidade sigilo Dever profissional

Esfera íntima Esfera pública Esfera privada

Intimidade Núcleo duro dos dados sensíveis Saúde Vida sexual Crenças religiosas Relações afetivas

Privacidade Dados menos sensíveis Vida Particular

Público coletivo Captação e difusão de informação

Práticas sexuais Condições da casa Esfera privada Esfera íntima Práticas sexuais Deficiência física Esfera pública Condições da casa Confidencialidade – conjunto de informações: revelações secretas + noticias reservadas + outras de domínio público mas que não há porque divulgá-las Toda a informação relativa à saúde e ao corpo das pessoas é uma informação sensível – difícil isso na era das plásticas – da exibição do corpo Esfera privada Atenção à saúde

Confidencialidade segredo Na atenção à saúde A confidencialidade se enraiza nos conceitos prévios de intimidade e privacidade e estes nos de autonomia e liberdade individual A confidencialidade se move no horizonte ético próprio da natureza da relação clínica e nas obrigações que se articulam entre a beneficencia, não maleficência e autonomia O que se faz ou se diz em confiança recíproca entre duas ou mais pessoas

Confidencialidade » segredo expandido Segredo compartilhado » profissionais de saúde Segredo derivado » outros tipos profissionais que trabalham na saúde Um profissional (de saúde ou não) poderá ter acesso a uma informação confidencial quando ficar clara sua condição de confidente necessário para assegurar a atenção a saúde

Confidencialidade: limita condições para a circulação dos dados relativos à saúde e ao corpo das pessoas Relação de confiança mútua BENEFICIAR O PACIENTE Fim ultimo da relação clínica – benefício do usuario dos serviços de saúde

Quem determina que tratamento deve se dar à informação sobre o seu corpo, sua saúde é o proprio interessado, por sua dignidade como ser humano e pelos direitos que dela derivam.

Dever de confidencialidade Respeito à autonomia pessoal e à privacidade Implícito na relação clínica a reserva das informações reveladas ou produzidas ao ser assistido Lealdade O dever de confidencialidade tem argumentações baseadas na autonomia das pessoas e nas consequencias para a relação clínica e na confiança social depositada nos profissionais da saúde Está implícito (individual e socialmente) na relação clínica a reserva das informações privadas ou íntimas que se tem revelar para ser assistido

Confidencialidade Tem um valor instrumental Deve ser avaliada em função: do fim que se busca e da legitimidade dos interesses protegidos

Dinâmicas ‘institucionalizadas’ Problemas na estrutura física dos serviços Documentação ao alcance de todos Falta de controle nas histórias clínicas Discussão de casos em locais públicos Informação nos corredores Translado de pacientes pelas áreas assistenciais com sua história Atitudes rotineiras e descuidadas Dinamicas que perpetuam comportamentos profissionais pouco corretos que são repetidos por inércia ou diluição de responsabilidades

Confidencialidade Relação clínica Cuidado Promoção da pessoa

Bioética integrada Comunidade Clínica Organização

confidencialidade Exige mais esforço e criatividade Organização Relações de equipe

Só se vê o que se olha, e só se olha o que se tem em mente

Questões de execução: ativar capacidades e recursos ESFORÇO Questões de atitudes: abrir os olhos Questões de decisão: ordenar a cabeça Questões de execução: ativar capacidades e recursos

Colocar na frente das pastas só dados administrativos Deixar os prontuários fora do arquivo o menor tempo possível Não deixar à mostra documentos que possam ser lidos com facilidade Fazer a remessa de documentos em envelopes lacrados Entregar exames em envelopes lacrados p/ o usuário ou a quem ele autorizar Informar ou conversar com os usuários em locais reservados Quando for preciso discutir o caso com a equipe, fazê-lo em locais reservados

Familiarizar-se com métodos para tomada de decisão Contar com comitês assessores Habilidade deliberativa para contemplar os problemas em sua complexidade Competência em elementos comunicacionais e relacionais para concretizar as posturas e atitudes éticas Adotar estratégias de exploração simpática e compreensão empática Evitar pré-julgamentos e recriminações Não tentar resolver tudo num único encontro

Fila única – com espaço adequado entre o usuário que está sendo atendido e o seguinte na fila Durante os atendimentos, manter portas trancadas Adequar o espaço físico para propiciar confidencialidade Assegurar-se de quem é o representante indicado pelo usuário Evitar interrupções nos atendimentos As ventilações das salas não devem interfirir na privacidade A música ambiente diminui a possibilidade de escuta involuntária Simplificar os circuitos de movimento dos documentos Nomear um responsável por este circuito

Especificar, nos contratos de trabalho, o dever de guardar o segredo Ter instruções claras sobre como manter a confidencialidade nas atividades que podem ser feitas por qualquer membro da equipe Especificar, nos contratos de trabalho, o dever de guardar o segredo Promover atividades educativas continuadas sobre confidencialidade Estabelecer indicadores auditáveis Revisão quantificada da presença de informação clínica na parte externa do prontuário Revisão do movimento dos documentos para estabelecer ‘fluxos de confidencialidade garantida’ Número de envelopes em mau estado de uso Número de documentos enviados fora de envelopes fechados Instruções claras para situações concretas Sempre lembrar que a informação é um processo dialógico e personalizado Evitar soluções burocráticas Quando somos contratados recebemos vários de tipos de informações, mas raramente se falam sobre as questões de confidencialidade. Será que nas grandes indústrias ou instituições financeiras é assim? Situações cotidianas, ambientais, culturais só podem ser modificadas com educação para hábitos e atitudes sobre o tema da confidencialidade, desde o início da vida profissional

Cuidado Relações Deliberação Co-participação Usuários Profissionais Familias Equipes Formação Atitude Instituições Legisladores As considerações práticas tem considerar os dois eixos – dos protagonistas implicados na atenção à saúde e das dimensões dos proprios protagonistas Comitês Sociedade Co-responsabilidade Prudência Organização

Referências Júdez J, Nicolás P, Delgado MT, Hernando P, Zarco J, Granollers S. La confidencialidad en la práctica clínica, la historia clínica y la gestión de la información. In: Gracia D, Júdez J. ed. Ética en la práctica clínica. FCS-Triacastela: Madrid; 2004. La Taille, Yves de. A gênese da noção de segredo na criança. Psicol. teor. pesqui.; 12(3):245-51, set.-dez. 1996. Zoboli ELCP. Deliberação: leque de possibilidades para compreender os conflitos de valores na prática clínica da atenção básica. São Paulo: EEUSP; 2010. Tese (Livre-docência)

elma@usp.br