EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS EM PSIQUIATRIA SOCIAL E COMUNITÁRIA Paulo Rossi Menezes Professor Associado Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo

Psiquiatria Social Interesse no efeito do ambiente social sobre a saúde mental dos indivíduos e com o efeito dos indivíduos mentalmente enfermos sobre seu ambiente social

Psiquiatria comunitária Tyrer e Creed (1995) Política de governo Estratégia de planejamento Método de fornecer atenção psiquiátrica (mais passível de investigação sistemática)

EPIDEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA

“Epidemiologia é o estudo da distribuição e dos determinantes de doenças ou outros estados ou eventos relacionados à saúde em populações especificadas, e a aplicação dos conhecimentos obtidos no controle dos problemas de saúde.” (Last. Dictionary of Epidemiology 2000) Pressupostos As doenças NÃO ocorrem por acaso Fatores causais preveníveis, que podem ser identificados através de investigações sistemáticas

Quem? Quando? Onde? Porque? Serra Pelada, Sebastião Salgado, 1986 Estação da Luz, São Paulo, Trens da CPTM, 2008

Epidemiologia Ciência histórica Ciência populacional Ocorrência das doenças muda ao longo do tempo Especificidade: por doença, por sexo, por grupo social Ocorrência de doenças não é propriedade essencial de cada população  possibilidade de intervenção Ciência populacional Elucidar etiologia e prognóstico Prover insight sobre “normal” e “patológico” Compreender indivíduo como membro de seu grupo (Krieger N. Int J Epidemiol 2007)

Epidemiologia Ciência pragmática e contextual quanto à compreensão de causalidade Modelo multicausal Não é necessário compreender o modelo completo Identificação de causas responsáveis por proporções relevantes da ocorrência de doença (ex. condições de vida, hábitos de vida)  intervenções de impacto para a Saúde Pública Epidemiologia requer combinação dos aspectos biológicos e sociais do processo saúde-doença (Krieger N. Int J Epidemiol 2007)

EPIDEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA: APLICAÇÕES Estudo histórico Diagnóstico de saúde da comunidade Avaliação dos serviços de saúde Estimar o risco individual Completar o quadro clínico Identificar novas síndromes Buscar as causas das doenças (Morris 1955) Avaliar eficácia de intervenções Síntese de evidências científicas Morris (1955) – “Usos da Epidemiologia” Estudo histórico Diagnóstico de saúde da comunidade Avaliação dos serviços de saúde Estimar o risco individual Completar o quadro clínico Identificar síndromes Buscar as causas das doenças Novas aplicações Avaliar eficácia de intervenções Síntese de evidências científicas

Diagnóstico de saúde da comunidade Descrever a presença, natureza e distribuição de saúde e doença na população e suas dimensões Avaliação de serviços de saúde Determinação das necessidades e recursos Análise dos serviços em ação Avaliação de seu desempenho

Transtornos mentais comuns, uso de serviços de saúde e uso de psicotrópicos 3 inquéritos populacionais em diferentes períodos e locais autores ano local Prevalência TMC Uso psicotrópicos Uso BDZ Mari et al. 1993 São Paulo 20% 10% (12 meses) 8% Lima et al. 1999 Pelotas 23% 12% (2 semanas) 2008 Botucatu 22% 13% (3 dias) 3% piores condições socioeconômicas: ↑ TMC maior renda per capita: ↑ consumo de psicotrópicos

Saúde Mental e Esgotamento em profissionais de saúde Problema reconhecido em países ricos Atenção primária e saúde mental na comunidade Impacto na qualidade da atenção Estratégias gerenciais Redução de carga horária em atendimento direto Organização do trabalho de equipe Criatividade Estratégia de Saúde da Família 141 agentes comunitários em 6 unidades básicas de saúde na zona oeste de São Paulo 24% síndrome de esgotamento profissional 43% transtornos mentais comuns (Silva & Menezes. Rev Saude Publica 2008)

Buscar as causas das doenças Causas de doenças nos indivíduos Genéticas Ambientais Biológicas Psicossociais Causas de doenças em populações (incidência) Sociais

Ambiente psicossocial Eventos de vida independentes e risco de psicoses PROSAUDE - 3253 participantes; VF: 12% inclusão, 6% seguimento, 5% ambas avaliações Odds Ratio 3,8 Oliveira et al. Schizophr Res 2006

Condições socioeconômicas ao longo da vida e risco de demência CSE na infância mediadas por CSE na vida adulta Variáveis de desenvolvimento na infância: associação independente (Scazufca et al. Int J Epidemiol 2008)

Causas de doenças em populações Determinantes sociais % da população Causas de incidência em populações Restrição do horário de abertura de bares em Diadema e homicídios Ambientes livres do tabaco no Reino Unido e redução do tabagismo na população geral Nível populacional (essencialmente ambiental) Níveis de LDL colesterol e risco de DCV

Causas de doenças em populações Transtornos por uso de substâncias em pessoas com transtornos mentais graves Políticas sociais e aspectos culturais são determinantes da prevalência de abuso de substâncias em pessoas com transtornos mentais graves autores ano local amostra prevalência Regier et al. 1990 EUA comunidade 29,0 Menezes et al. 1996 Londres, UK 36,3 Menezes & Ratto 2004 São Paulo 10,4 Nascimento & Menezes internações 13,6 Ratto et al. TABAGISMO 2007 60,0% Cordeiro et al. 2006 primeiro episódio 27,9

EPIDEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA: PERSPECTIVAS

Avaliação das necessidades de saúde mental da população Inquéritos populacionais Investigações em serviços de saúde Impacto dos transtornos mentais para indivíduos, família, serviços de saúde e sociedade Recursos para pesquisa Formação de recursos humanos em epidemiologia psiquiátrica Amostras para investigar causas e prognóstico dos transtornos mentais World Mental Health Initiative / São Paulo Megacity

Eficácia e Efetividade de Intervenções Ensaios grandes e simples Ensaios pragmáticos Sistema Único de Saúde Estratégia de Saúde da Família Atenção secundária à Saúde Mental Intervenções em escolas Treinamento de profissionais de saúde Modelos de integração matricial

Novas Metodologias Epidemiologia no curso da vida “Estudo dos efeitos a longo prazo de exposições físicas e sociais, durante a gestação, infância, adolescência e fases adultas no risco de doenças crônicas.” “Inclui a investigação dos caminhos biológicos, comportamentais, e psicossociais que operam ao longo da vida do indivíduo, assim como através das gerações, para influenciar o desenvolvimento de doenças crônicas.” (Ben-Shlomo & Kuh. Int J Epidemiol 2002)

Novas Metodologias Múltiplos níveis de causalidade Determinantes da variação de risco entre indivíduos  história de exposição de cada um Determinantes definidos pelas relações e contextos propriedades que surgem em diversos níveis de organização social Combinação dos diversos níveis de causalidade  delineamentos e métodos estatísticos

Integração com outras áreas Ciências biológicas Novas hipóteses Novas medidas Novos modelos de doença Ciências sociais Pesquisa transcultural Redes sociais, crenças Determinantes sociais dos transtornos mentais

Integração com outras áreas Medicina Transtornos mentais e doenças somáticas Sintomas físicos sem explicação médica Usuários dos resultados de pesquisas Políticas públicas e gestão de serviços de saúde Clínicos Público geral

Beddington et al. Nature 2008