Renério Fráguas Júnior Instituto e Departamento de Psiquiatria Médico Psiquiatra Supervisor da Equipe de Interconsulta-IPq-PS-HCFMUSP Orientador de Pós-Graduação, Departamento de Psiquiatria, FMUSP Clínica privada Honorários da Indústria nos últimos 2 anos-não Organizações não governamentais nos últimos 2 anos-não Participação em partidos políticos nos 2 últimos anos-não For example, the Diabetes Prevention Program ( 7) demonstrated substantially better benefi ts of exercise and life-style changes over medication in preventing the onset of diabetes. The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) study ( 8) compared older, cheaper antipsychotic drugs with newer ones, demonstrating that the older drugs worked just as well and had a better sideeffect profi le. With support from the American Recovery and Reinvestment Act (ARRA), NIH is investing $400 million in such studies in fi scal year (FY) 2009–FY 2010 and expects to continue high levels of support. Models that attempt to capture this cost-benefi t balance in Disability Adjusted Life Years (DALYs), Quality Adjusted Life Years (QALYs), Value of Investment approaches, or other metrics are only partially successful in providing the kind of information that policymakers need

Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista Instituto e Departamento de Psiquiatria Porque justo eu??? For example, the Diabetes Prevention Program ( 7) demonstrated substantially better benefi ts of exercise and life-style changes over medication in preventing the onset of diabetes. The Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) study ( 8) compared older, cheaper antipsychotic drugs with newer ones, demonstrating that the older drugs worked just as well and had a better sideeffect profi le. With support from the American Recovery and Reinvestment Act (ARRA), NIH is investing $400 million in such studies in fi scal year (FY) 2009–FY 2010 and expects to continue high levels of support. Models that attempt to capture this cost-benefi t balance in Disability Adjusted Life Years (DALYs), Quality Adjusted Life Years (QALYs), Value of Investment approaches, or other metrics are only partially successful in providing the kind of information that policymakers need

Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria www.searo.who.int/LinkFiles/Reports_GBD_report_2004update_full.pdf

comorbidade com outras condições médicas Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria Instituto e Departamento de Psiquiatria Prevalência de depressão Doença % Doença cardíaca 17-27 Doença Cerebrovascular 14-19 Doença de Alzheimer 30-50 Doença de Parkinson 4-75 Epilepsia 20-55 Diabetes 9-26 Cancer 22-29 HIV-AIDS 5-20 Dor 30-54 Obesidade 20-30 População em Geral 10.3 Elevada comorbidade com outras condições médicas Evans e cols., Biol Psychiatry, 2005

Episódio depressivo maior ao longo da vida Por que eu? Introdução Instituto e Departamento de Psiquiatria Episódio depressivo maior ao longo da vida ♀ = 21,3% ♂ = 12,7% Prevalência elevada Kessler- by lay interviewers using a revised version of the Composite International Diagnostic Interview. The most common disorders were major depressive episode, alcohol dependence, social phobia, and simple phobia Less than 40% of those with a lifetime disorder had ever received professional treatmen men had elevated rates of substance use disorders and antisocial personality disorder, and that most disorders declined with age and with higher socioeconomic status. one sixth of the population who have a history of three or more comorbid disorders Even among people with a lifetime history of three or more comorbid disorders, the proportion who ever obtain specialty sector mental health treatment is less than 50% The NCS is a congressionally mandated survey designed to study the comorbidity of substance use disorders and nonsubstance psychiatric disorders in the United States NCS - next step of ECA. based on DSM-III-R [6] rather than DSM-III [7] criteria. comparisons with DSM-IV [8] and with ICD-10, Diagnostic Criteria for Research [9]. ECA prevalence and incidence, NCS -risk factor as well. family history, childhood family adversity, social networks and support, stressful life events. ECA include institutional respondents and clinical reappraisals = a small number of local samples, NCS in a national sample, .regional variations in specific psychiatric disorders and urban-rural differences, unmet need for services as well Estimates of years lost due to disability (YLD) were revised for 52 causes where updated information for incidence or prevalence was available. Revisions resulting in significant change are noted below. For other causes, YLD estimates from the GBD 2002 were projected from 2002 to 2004 (see Annex Section B5 for details) As explained in Box 1 (see page 3), YLD measure the equivalent years of healthy life lost through time spent in states of less than full health. When all the years of life with reduced capability for all the sufferers of each condition are added up and weighted by the disability weight, a total of YLD for each condition is obtained. YLD estimates are restricted to loss of health experienced by individuals, and do not take into account other aspects of quality of life or well-being, or the impacts of a person’s health condition on other people (except as far as they experience directly assessed losses of health themselves). Neuropsychiatric disorders cause one third of YLD YLD = number of incident cases in that period × average duration of the disease × weight factor Kessler e cols., 1994, ArchGenPsychiatry

Suicídio e atendimento em saúde mental Pais Número de estudos Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria Suicídio e atendimento em saúde mental Pais Número de estudos Último mês (%) Último ano(%) Estados Unidos 2 27 Inglaterra 16 7-28 16-37 Suécia 3 21-23 36-46 Total 21 18,7 32,08 Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002

Risco de suicídio Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria Suicídio e atendimento em atenção primária Pais Número de estudos Último mês (%) Último ano(%) Estados Unidos 1 38 Inglaterra 11 20-76 57-90 Suécia 75 Total 13 44,83 76,63 Risco de suicídio Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002

Maior mortalidade Por que eu? Depressão e mortalidade Dias após o IM Instituto e Departamento de Psiquiatria Depressão e mortalidade Maior mortalidade % vivos Dias após o IM Lesperance e cols., Circulation, 2002

Por que eu? Instituto e Departamento de Psiquiatria Uso de antidepressivos = tratamento adequado? (n= 9282) usaram antidepressivos no ano anterior 10,5% Psiquiatras 24,7% Psiquiatras e clínicos 1,7% Clínicos 73,6% Mojtabai e Olfson., J C Psychiatry, 2008

Por que um instrumento? Instituto e Departamento de Psiquiatria DSM-III, critério operacional e confiabilidade entre avaliadores entrevistadores reativa psicótica neurótica endógena

A confiabilidade do diagnóstico de depressão Por que um instrumento? Instituto e Departamento de Psiquiatria A confiabilidade do diagnóstico de depressão Nova York Londres Transtorno afetivo 19 44 Depressão neurótica 20 10 Depressão psicótica 24 30 O projeto de Cooper US UK foi realizado em nove hosp em NY e Londres. O kappa é entre os integrantes do projeto e psiquiatras do local. Integrantes do projeto usaram o SIS structured interview schedule. O kappa é a proporção do percentual de concordância menos probabilidade de concordancia ao acaso (soma dos produtos dos percentuais de sim e protudos dos percentuais de não) dividido por um menos a probabilidade de concordancia ao acaso. Spitzer e cols., Brit J Psychiatry, 1974

Confiabilidade do Diagnóstico Clínico de Depressão em Atenção primária Situação atual Instituto e Departamento de Psiquiatria Confiabilidade do Diagnóstico Clínico de Depressão em Atenção primária Somente estudos que compararam o diagnóstico de depressão maior realizado por GP sem a utilização de qualquer instrumento e com padrão ouro realizado por especialistas com instrumento. Estudo mostra que mais casos são identificados corretamente e falsos positivos são mais frequentes do que falsos negativos ou verdadeiros positivos. Muitos falso positivos! Mitchell e cols. Lancet, 2009

Residência Médica Departamento de Psiquiatria HC-FMUSP Grade 2010 Qual instrumento? Instituto e Departamento de Psiquiatria Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista Residência Médica Departamento de Psiquiatria HC-FMUSP Grade 2010

Qual instrumento? PHQ-2 PHQ-9 Depressão É comum em pacientes com DAC Instituto e Departamento de Psiquiatria PHQ-2 PHQ-9 Depressão É comum em pacientes com DAC Está independentemente associada à maior morbidade e mortalidade cardiovascular Deve-se realizar screening para identificar sintomas depressivos Identificar pacientes para reavaliação e tratamento Circulation, 2008

Instrumento para detectar depressão pelo médico generalista Instituto e Departamento de Psiquiatria PHQ-2 Duas últimas semanas Freqüência com que foi incomodado por sentir: Pouco interesse ou prazer em fazer coisas, Sentir-se para baixo, deprimido ou sem esperança 0- em nenhum momento, 1- alguns dias, 2- mais da metade dos dias, 3- quase todos os dias. Ponto de corte >2 sensibilidade de 93% especificidade de 74% Melancolia Tristeza e medo por muito tempo Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003 Kroenke e cols., 2003 Med Care

Qual instrumento? PHQ-9P □ Instituto e Departamento de Psiquiatria Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo? Nenhum Vários + metade Quase todos 1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 1 2 3 2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva 3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume 4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia 5. Falta de apetite ou comendo demais 6. Se sentir mal consigo mesmo/a – ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a 7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão 8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto da outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume 9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, anote o número (0, 1, 2 ou 3) diante da afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira como você tem se sentido nesta semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha. Na forma II, 4 itens da versão anterior – perda de peso, distorção da imagem corporal, preocupação somática e inibição para o trabalho – foram substituídos por outros que avaliam sintomas associados a graus mais intensos de depressão (agitação, inutilidade, dificuldade de concentração e perda de energia). dos sintomas cognitivos (52%), enquanto os sintomas vegetativos representam 29%, o humor, 9,5% e os sintomas sociais e a irritabilidade contribuem com 5% cada um. Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas? Nenhuma Dificuldade Alguma Dificuldade Muita dificuldade Extrema dificuldade □

O psiquiatra ficou com a parte mais fácil! Instituto e Departamento de Psiquiatria Depressão no contexto médico psiquiátrico e não psiquiátrico Menos freqüente: Humor depressivo Falta de prazer/anedonia* Hipersônia Culpa Diminuição de concentração* Ideação suicida* Mais freqüente: Insônia intermediária Aumento do apetite Gaynes e cols., Ann Fam Medicine, 2007

O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Instituto e Departamento de Psiquiatria Depressão pós AVC e psicopatologia % Depressão sem humor depressivo Depressão Total Paradiso e cols., JNCNeurosciences, 2008

O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Instituto e Departamento de Psiquiatria Instituto e Departamento de Psiquiatria Depressão e interferon Sintomas vegetativos predizem depressão Sintomas cognitivos não foram preditivos de depressão Robayes e cols., World J Gastroenterology, 2007

Sintomas somáticos são relevantes O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Instituto e Departamento de Psiquiatria Depressão pós-AVC Depressão pós AVC e psicopatologia p-value OR 95%CI Constante 0,011 0,000 Domínios Cognitivos* e Ansiedade 0,012 2,388 1,211-4,710 Retardo e Fadiga/Interesse 0,020 3,862 1,238-12,046 Sintomas somáticos são relevantes Terroni e cols., Rev Bras Psiquiatr. 2008

O psiquiatra ficou com a parte mais fácil Instituto e Departamento de Psiquiatria Distinção entre depressão maior e depressão subsindrômica Muitos pacientes no limite da depressão maior Pacientes Número de sintomas Fraguas e cols., J A Disorders, 2006

Gravidade da depressão E o depois? Instituto e Departamento de Psiquiatria Gravidade da depressão Kirsch e cols., Plosmedicine, 2008

Eficácia de antidepressivo em ICC E o depois? Instituto e Departamento de Psiquiatria Eficácia de antidepressivo em ICC Variável Grupo Placebo Grupo Citalopram p-valor Redução HAM-D-17 9,1 6,5 9,7 6,2 ,798 MADRS 9,4 9,25 15,0 ,082 % Remissão 9 56,3 13 68,4 ,458 10 55,6 15 78,9 ,129 Examinar e ouvir o paciente e familiares Fraguas e cols., Cont Clin Trials, 2009

% Pacientes Sem evento cardíaco E o depois? Instituto e Departamento de Psiquiatria Resposta ao tratamento e prognóstico % Pacientes Sem evento cardíaco Não basta detectar Tem que tratar Não basta tratar Tem que atingir a remissão Dias desde a randomização para o tratamento De Jonge et al., Am J Psychiatry, 2007

Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista Instituto e Departamento de Psiquiatria O que não funciona: Guias sem mudança organizacional Screening sistemático isoladamente Educação dos médicos isoladamente Gilbody e cols., JAMA, 2003

Instrumentos para detectar depressão pelo médico generalista Instituto e Departamento de Psiquiatria O que funciona 1. Trabalhar em integração com demais serviços e níveis de atenção 2. Complexo de intervenções Screening sistemático Manejo de caso Realização de diagnóstico categorial e etiológico Farmacológicas e psicoterápicas 3. Treinamento de equipe, manuais 4. Avaliação de eficácia e eficiência Gilbody e cols., JAMA, 2003

Principal instrumento: Ensino na graduação Instrumentos para diagnostico da depressão pelo médico generalista Instituto e Departamento de Psiquiatria Principal instrumento: Ensino na graduação Currículo básico em Psiquiatria para a Graduação OMS Descrever formas de apresentação da depressão no ambiente não psiquiátrico. Desenvolver uma abordagem para avaliar e tratar transtornos afetivos na prática clínica não psiquiátrica. Dep. Psych, Univ. Pennsylvania http://www.wpanet.org/education/core-curric-eng.shtml

Conclusões e Perspectivas Instituto e Departamento de Psiquiatria “A identificação do risco de suicídio e os passos para preveni-lo é uma obrigação de todo médico, independente de sua área de atuação. “Todo consultório médico deve ser uma estação de prevenção de suicídio” Ativamente investigar risco de suicídio

Conclusões e Perspectivas ECA VI-BR wave: 0,05% dos Brasileiros apresentavam depressão no ano anterior Andrade L–II, Menezes P-III, Wang III, e cols., New England J Medicine,2099 Instituto e Departamento de Psiquiatria Nós estamos OK!! Brazilian last ECA survey!

Agradecimentos Agradecimento a algumas das pessoas que muito contribuíram para o meu trabalho e formação acadêmica Instituto e Departamento de Psiquiatria Interconsultas -pesquisa Camila C S Freitas Cristina Gallerani Danyella de Melo Santos Luisa de Marillac Niro Terroni Matildes de Freitas Menezes Sobreiro Patrícia Mattos Renata Telles Sérgio Gonçalves Henriques Junior Telma Ramos Trigo Teng Chei Tung Valeri Alexandra Delgado Guajardo Outras áreas Ana Nery E. Pereira Anna Andrei Carlos Vicente Serrano Claudia Leite Eduardo Amaro Eliane Correa Mioto Gisele Tinone Glaucia R G Benute Irineu Tadeu Velasco João Augusto Bertuol Figueiró Luiz Eugênio Garcez Leme Manoel Jacobsen Teixeira Martino Martinelli Filho Mauricio Wajngarten Mara Cristina S. de Lucia Milton de Arruda Martins Paulo Rossi Menezes Psiquiatria Beny Lafer Euripedes Constantino Miguel Filho Francisco Lotufo Neto Geraldo Bussato Filho Tania Correa de Toledo Ferraz Alves Valentim Gentil Filho Wagner Farid Gattaz Preceptores Marcus Zanetti Milena G Andrade Saulo V Ciasca Simone Soares Secretaria Eliza Fukushima Luciana Paula M Rosângela Machado Equipe do Interconsultas-PS Equipe da Divisão de Psicologia do ICHC Boston Dan V. Iosifescu Maurizio Fava

Conclusões e Perspectivas Instituto e Departamento de Psiquiatria Diagnóstico Melancolia Tristeza e medo por muito tempo Desequilíbrio dos humores com excesso de bile negra Sempre realizar diagnóstico etiológico: medicamentos, condição médica, fatores psicossociais. Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003