Educação Médica Continuada “Urgências em Pneumologia e Endocrinologia” Comas associados a disfunções tiroidianas e metabolismo do cálcio – 10/09/2011 João Roberto Maciel Martins Endocrinologia e Metabologia Universidade Federal de São Paulo

Hipotiroidismo Coma mixedematoso “Síndrome rara que representa a expressão extrema do hipotiroidismo grave não tratado e no qual os mecanismos adaptativos falham em manter a homeostase corporal”

Coma mixedematoso Quadro clínico Sintomas e/ou sinais característicos de hipotiroidismo - hipotiroidismo prévio - hipotiroidismo subclínico Alteração do estado mental Hipotermia (temp<34oC) Presença de fatores precipitantes

Coma mixedematoso Quadro clínico Hipotensão Hipoglicemia Hiponatremia Hipoventilação e acidose respiratória Convulsão

Fatores precipitantes Coma mixedematoso Fatores precipitantes Exposição ao frio Infecções AVC ICC Medicamentos (anestésicos, narcóticos, sedativos, anti-depressivos) Trauma Sangramentos

Coma mixedematoso Diagnóstico Clínico Complementar - suspeição Laboratorial - anemia - hiponatremia - hipercolesterolemia - aumento de DHL e CPK - aumento de TGO/TGP Complementar - Eletrocardiograma - RX de tórax Função tiroidiana - TSH elevado - TSH normal ou baixo - T3/T4 baixos

Tratamento - reposição hormonal Coma mixedematoso Tratamento - reposição hormonal T4: 300 a 500 mg iv (in bolus) + 50 a 100 mg/dia iv T3: 25 mg, iv, 12/12hs T4 + T3: 200-300 mg de T4 + 25 mg de T3, iv

Coma mixedematoso Tratamento Insuficiência adrenal - hidrocortisona: 50 a 100 mg cada 6 ou 8 horas Hipotermia - aumento da temperatura corporal e do consumo de oxigênio ocorre 2 a 3 horas após a infusão do T3 e 8 a 14 horas após o T4 - deve-se evitar o aquecimento externo do corpo devido à possibilidade de vasodilatação periférica e colapso vascular

Coma mixedematoso Tratamento Hiponatremia - 120-130 mEq/L: expectante - < 120 mEq/L: 50 a 100 mL de NaCl 5% nas primeiras horas Hipotensão - a reposição hormonal habitualmente é suficiente para elevar a pressão - se severamente hipotenso a infusão de líquidos pode ser feita, cuidadosamente

Coma mixedematoso Tratamento Suporte ventilatório - habitualmente necessário nas primeiras 48 horas * apesar de os pacientes tornarem-se alertas a partir do 2º/3º dia, em casos mais graves a ventilação mecânica pode se prolongar por mais de 2 semanas. Infecções - atentar para possíveis focos de infecção (habitualmente respiratória) - alguns autores advogam o uso de antibióticos profilaticamente ao menos nos dois primeiros dias de manejo, que são os mais críticos.

Coma mixedematoso Prognóstico Mesmo com o diagnóstico feito rapidamente e todas as medidas terapêuticas tomadas a mortalidade do coma mixedematoso ainda é elevada (20%)

Crise tirotóxica

Crise tirotóxica:definição Emergência médica causada por exacerbação de um quadro de tirotoxicose e caracterizada por descompensação de um ou mais órgãos ou sistemas (Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006; Cooper, NEJM, 2005, Bahn et al., Thyroid 2011).

Epidemiologia Ocorrência: Mortalidade: Antes da década de 1970: ±10% dos pós-operatórios de hipertiroidismo (Nelson and Becker, Ann Surg, 1969) Mais recentemente: 1-2% dos casos hospitalizados por tirotoxicose (Wartofsky, In: The Thyroid, 1996; Dillman, Curr Ther Endocrinol Metab 1997, Bahn et al., Thyroid 2011) Mortalidade: Anos 1920: ~100% (Lahey, NEJM, 1928) Anos 1970: 30-75% (Mackin et al., NEJM, 1978) Atualmente: Raramente ocorre (Dillman, Curr Ther Endocrinol Metab, 1997, Bahn et al., Thyroid 2011)

Causas

Causas

Quadro clínico I Febre (>38,5oC) Taquicardia acentuada Disfunção gastrointestinal: Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia Disfunção do sistema nervoso central Confusão, surto psicótico, apatia, coma

Quadro clínico II Disfunção de órgãos/sistemas: ICC, hepatomegalia congestiva, edema pulmonar Arritmias (fibrilação atrial) Insuficiência hepática (hepatite fulminante e colestase): pela ICC, por isquemia - desnutrição grave IRA pré-renal (desidratação secundária à febre, diarréia e vômitos)

Quadro clínico III Forma apática: Fraqueza extrema Apatia emocional Confusão Agitação e crise hipertensiva na indução anestésica

Patogênese Desconhecida Rápido aumento do T4 e T3 Alteração na ligação dos HT às suas proteínas ligadoras Aumento da resposta celular aos HT na hipóxia tecidual

Fatores precipitantes No passado: após tiroidectomia Recidivas frequentes no quadro de hipertiroidismo devido a irregularidade no tratamento Suspensão dos anti-tiroidianos Uso de contrastes iodados Radioiodo (I131) Palpação vigorosa da tiróide Atualmente: Infecções Cirurgias Trauma Cetoacidose diabética Trabalho de parto Estresse emocional Tromboembolismo AVC

Laboratório TSH suprimido T4 e T3 elevados Cálcio sérico e FA elevados Hiperglicemia Aumento de DHL, transaminases, bilirrubinas, gama-GT Cortisol

Tratamento Objetivos: Redução de nova síntese dos HT Redução dos efeitos periféricos dos HT Suporte para as descompensações sistêmicas Identificação e tratamento das causas precipitantes Migneco et al., Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005 McKeown et al., Emerg Med Clin North Am, 2005 Cooper, NEJM,2005 Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006 Bahn et al., Thyroid 2011

Tratamento - diminuição de nova síntese - PTU: 200-400mg cada 3-4 vezes/dia Bloqueia a conversão T4—T3 (redução de ~30%) TPZ: 20-25mg 6/6hs Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006 Cooper, NEJM, 2005 Bahn et al., Thyroid 2011

Tratamento - diminuição dos efeitos periféricos (T3) - Ácido iopanóico e ipodato Iodo/iodeto

Tratamento - diminuição da liberação doT3 da glândula e conversão T4/T3 - Contrastes radiológicos novos Henetix (iobitridol-não iônico): 300-350 mg/mL de iodo Telebrix (iobitridol-iônico): 300-350 mg/mL de iodo

Tratamento - diminuição da liberação doT3 da glândula - Iodeto de potássio (5-10%): Deve ser dado pelo menos 01 (uma) hora após o PTU ou TPZ 5 gotas 6/6hs Solução de Lugol: 4-8 gotas 6/6 hs Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006

Tratamento - diminuição dos efeitos periféricos do excesso dos HTs - Propranolol: 60-120 mg, vo, 6/6 ou 4/4 hs 1-3mg, IV cada 4/6 hs Bloqueia conversão T4/T3 Atenolol: 50-200mg/ dia Cardio-seletivo Metoprolol: 100-200 mg/dia Nadolol: 40-80 mg/dia Esmolol: 50-100 mg/kg/min Uso intravenoso ICC Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006

Tratamento - diminuição dos efeitos periféricos do excesso de HTs - Dexametasona: 2mg vo ou IV 6/6 hs Hidrocortisona: 100 mg IV 8/8 hs Betametasona: 0,5 mg IM ou IV 6/6 hs Todos diminuem conversão periférica de T4/T3 Nayak and Burman, Endocrinol Metab Clin N Am 2006 Cooper, NEJM, 2005

Tratamentos alternativos TPZ (uso retal): TPZ 1200 mg + 12 mL H2O + SPAN 80 + 52 mL tampão (Nabil, JCEM 1982). PTU (uso retal): PTU 600 mg + 90 mL H2O (Yeung et al., Thyroid 1995). PTU (enema e supositório): Enema: PTU 400 mg + 90 mL H2O Supositório: PTU 200 mg + PEG (Jongjaroenprasert et al., Thyroid 2002). TPZ (intravenoso): TPZ 500 mg diluído em 50 mL NaCl 0,9% + filtrado em filtro 0,22 mm (Hodak et al., Thyroid 2006). Amiodarona: 200-600mg/dia Lítio: 300mg 6/6/ hs Plasmaferese Resinas ligadoras de T4 e T3 (Colestipol 20-30g por dia) Diálise

Evolução e prognóstico Depende do diagnóstico rápido e tratamento adequado (unidades intensivas) Mortalidade: ~100% … 30-75% … (raramente) Bartalena and Henneman 2007, in: http://www.thyroidmanager.org/Chapter12/12-frame.htm

Hipercalcemia maligna

Hipercalcemia Desordem do metabolismo do cálcio caracterizada tanto por aumento no aporte do metal para dentro da corrente sanguínea como por menor excreção renal. Importante tanto no metabolismo intracelular como extracelular condução nervosa contração muscular coagulação regulação enzimática e eletrolítica liberação hormonal Wermers, J Bone Miner Res 2006

Etiologias Com aumento do PTH Sem aumento do PTH Hiperparatiroidismo 1° Malignidade Adenoma/hiperplasia/carcinoma Uso de tiazídicos MEN 1 (90%) / MEN 2A (30%) Hipocalciúria familiar Deficiência de vitamina D Tumor de mandíbula HPP 2° a doença renal crônica Fraker et al., World J Surg 2009 Newey and Thakker, Endocr Pract 2011

Classificação Leve Moderada Crise hipercalcêmica 10,5-11,9 mg/dL Fraker et al., World J Surg 2009 Newey and Thakker, Endocr Pract 2011

Hipercalcemia da malignidade PTH-rp Mestástase osteolíticas 20% 80%

Etiologias

Osteíte fibrosa cística Quadro Clínico RENAIS ÓSSEAS HIPERCALCEMIA Nefrolitíase Osteíte fibrosa cística Fraqueza muscular Hipercalciúria Tumor marrom Ataxia Nefrocalcinose Fraturas patológicas Desidratação Redução do clearance Deformidades ósseas Letargia Poliúria Dores ósseas Comportamentais Baixa massa óssea (DO) Coma Bilezikian and Silverberg , N Engl J Med 2004

NEURO/MÚSCULO/PSÍQUICO Quadro Clínico GASTRO-INTESTINAIS NEURO/MÚSCULO/PSÍQUICO CARDIOVASCULAR Anorexia Miopatia proximal Hipertensão Náusea Fraqueza Prolongamento QT Vômitos Depressão Hipertrofia ventricular Dor abdominal Déficit de atenção Obstipação Perda de memória Úlcera péptica Coma Pancreatite aguda Bilezikian and Silverberg , N Engl J Med 2004

Tratamento Expansão de volume com solução isotônica Diurético de alça suplementação com potássio e magnésio Mobilização Diminuição do aporte (cálcio/vitamina D) Inibição da reabsorção – bifosfonato/pamidronato Corticosteróides doenças linfoproliferativas / sarcoidose Diálise Ressecção cirúrgica Wermers, J Bone Miner Res 2006

Obrigado!