Grupo de Doenças Obstrutivas DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA da Universidade de São Paulo EXACERBAÇÃO DPOC Rafael Stelmach Grupo de Doenças Obstrutivas Asma e DPOC

DPOC é uma doença inflamatória Doença caracterizada por desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo não totalmente reversível. A limitação do fluxo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória dos pulmões a gases ou partículas tóxicas ...e não tem cura........ Global iniciative for Obstructive Lung Disease – GOLD (www.goldcopd.com)

“PONTES” ou TRAVES interalveolares NORMAL Barnes, N Eng J Med 2000

DPOC termo impreciso: inclui pelo menos três condições clínicas que podem se superpor Bronquite crônica Tosse com expectoração Enfisema pulmonar Dilatação anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal com destruição de suas paredes Bronquiolite crônica: doença de pequenas vias aéreas Alterações estruturais em brônquios periféricos

OBSTRUÇÃO LUMINAL RUPTURA alveolar INFLAMAÇÃO E FIBROSE Barnes, N Eng J Med 2000

Gases e partículas nocivas PATOGÊNESE DA DPOC Gases e partículas nocivas Stress oxidativo Inflamação Proteinases Remodelamento DPOC

DPOC - Fisiopatologia Limitação crônica ao fluxo Comprometimento brônquico Redução da luz Alterações estruturais das paredes Perda do suporte brônquico por destruição das paredes alveolares

Diagnóstico História Tabagismo Tosse Expectoração Chiado Dispnéia

DPOC AGUDIZADA Definição Evento do curso natural da DPOC caracterizado por uma mudança no quadro basal:  dispnéia, volume e/ou purulência escarro Maior que variações diárias habituais Agudo Exige mudança tratamento regular Definição clínica e/ou de recursos de saúde GOLD – www.goldcopd.com

DPOC AGUDIZADA Ampliação de parâmetros fisiopatológicos Alteração na troca gasosa Hipersecreção e disfunção ciliar Efeitos sistêmicos EXACERBAÇÃO Aumento da hipertensão pulmonar Bronco-constricção Cor pulmonale

DPOC AGUDIZADA Mortalidade (n= 1016 pacientes) Hospitalar (hipercapnia): 10% Tardia: 20% - 6 m 33% - 9 m 43% - 1 ano 49% - 2 anos Fatores Risco: +velhos; pior VEF1; > co-morbidades; JRCCM, 1996 – GOLD

Exacerbações = risco de morte ...

... nos pacientes mais graves PaCO2  50 mmHg Mortalidade (%) Int. 2 m 6 m 1 a 2 a Connors. AJRCCM 1996;154:959

Recuperação pós exacerbação é lenta Figure 1. Relationship between exacerbations frequency and quality of life parameters. *p 0.05. SGRQ St. George’s Respiratory Questionnaire. Reprinted by permission from Reference 26. Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608

Exacerbações pioram qualidade de vida Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608

DPOC AGUDIZADA Causas da exacerbação aguda Fatores pulmonares infecção traqueobrônquica* Poluentes* pneumonia tromboembolismo pulmonar pneumotórax deterioração da própria doença Fatores extra-pulmonares alterações cardíacas oxigenioterapia inadequada sedativos e outras drogas distúrbios metabólicos desnutrição outras doenças 1/3 EADPOC não identificadas; colonização bacteriana freqüente 87

Etiologia Viral Bacteriana 23% 30% 22% 25% Outras Bacteriana e viral Papi. AJRCCM 2006; 173: 1114

DPOC AGUDIZADA Gravidade Clínica História Médica Gravidade VFE1 Duração/piora sintomas Exacerbações ou internações previas Co-morbidades Tratamento regular Sinais Uso mm acessória Movimentação paradoxal tórax Cianose (piora) Edema extremidades Instabilidade hemodinamica Sinais ICC Confusão mental Gold 2009

DPOC AGUDIZADA Como avaliar? Função pulmonar: PFE < 100 L/min VEF1 < 1L; oximetria digital (Sat O2 < 90%) Gasometria: PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg pH < 7,30 (UTI) indicam gravidade Gold 2009

DPOC AGUDIZADA Como avaliar? Diagnósticos Diferenciais Raio-X Tórax Dimero D ECG TC espiral Hemograma policitemia Cultura e gram do catarro Dosagens bioquímicas BNP Tromboembolia Pneumonia ICC Pneumotórax Derrame Pleural Arritmias cardiacas 10 a 30% não respondem tratamento Gold 2009

DPOC AGUDIZADA Indicação para internação Intensidade da sintomatologia: dispneia repouso DPOC grave Deterioração clínica: cianose, edema periferico Falha tratamento inicial Co-morbidades importantes: arritmias; idosos Exacerbações freqüentes Impossibilidade de tratamento domiciliar Gold 2009

DPOC AGUDIZADA Indicação para UTI Dispnéia intensa não revertida com medicação broncodilatadora inicial Confusão - letargia - coma Alteração gasométrica* PaO2 < 50 PaCO2 >70 pH < 7,30 *apesar de O2 terapia e/ou VNI Gold 2001

DPOC AGUDIZADA Manejo terapêutico AVALIAÇÃO INICIAL Sintomas / RX / Gasom. O2 TERAPIA GASA após 30 min CORTICÓDES oral ou IV BRONCODILATADORES - aumentar dose e freqüência -associar b2 e anticolinérgico -considerar aminofilina Gold 2009

DPOC AGUDIZADA Manejo terapêutico Avaliar antibioticoterapia (perfil bacteriológico) Não esquecer: balanço hidroelotrolítico e nutrição heparina (profilaxia de TEP) fisioterapia Considerar VNI Gold 2009

DPOC AGUDIZADA Ventilação não invasiva Critérios para inclusão Pelo menos dois dos parâmetros abaixo: dispnéia intensa: uso de muscul. acessória; movimento paradoxal do abdômen. acidose (pH: 7,30 - 7,35) hipercapnia freq. resp.> 25 RPM. Gold 2009

DPOC AGUDIZADA Ventilação não invasiva (NPPV) Risco EOT e Mortalidade evidência A Quon. Chest 2008; 133: 756

DPOC AGUDIZADA Ventilação não invasiva Índice de sucesso: 80 - 85% (4 h de tratamento) Eleva pH Diminui PaCO2 Diminui dispnéia Diminui tempo de internação International Consensus Conference - AJRCCM 163; 2001

DPOC AGUDIZADA b2 – agonistas + Anticolinérgicos evidência A Droga de escolha rápido início de ação efeitos colaterais toleráveis Mais eficaz por aerossol dosificador Deve ser administrado mesmo em uso recente Cerca de 2/3 dos pacientes revertem a crise em menos de 1 hora de tratamento Altas doses são bem toleradas e devem ser mantidas enquanto houver broncoespasmo com ausência de efeitos colaterais importantes Não há vantagens em administração por via subcutânea a não ser excepcionalmente Gold 2009

DPOC AGUDIZADA Glicocorticoides evidência A Glicocorticoides, 8 semanas Glicocorticoides, 2 semanas 60 Placebo 50 40 Taxa falha Tratamento (%) 30 DOSE: Prednisona 40 mg 7 dias evidencia C (GOLD 2009) 20 10 0 1 2 3 4 5 6 Mês Niewoehner et al. N Engl J Med 1999; 340: 1941

DPOC AGUDIZADA Glicocorticoides Risco Falha Tratamento - evidência A Quon. Chest 2008; 133: 756

DPOC AGUDIZADA Metilxantinas - evidência B Missão cumprida ou um novo espaço? A teofilina pouco adiciona ao efeito broncodilatador do -agonista Pacientes com resposta insuficiente (GOLD 2009) A adição da teofilina ao -agonista aumenta os efeitos colaterais CHEST. 106: 1994

DPOC AGUDIZADA Função pulmonar e distribuição de patógenos Stage 1 FEV1  50% 10 20 30 40 50 60 70 Stage 3 FEV1  35% Stage 2 FEV1 > 35%  50% S. pneumoniae with Gram-positive cocci H. influenzae/M. catarrhalis Enterobacteriaceae/Pseudomonas spp. Eller J. Chest 1998;113:1542

DPOC AGUDIZADA Antibióticos Risco Falha Tratamento - evidência B ou C – sintomas Quon. Chest 2008; 133: 756

Aumento expectorção e/ou Mudança de expectoraçãoe/ou Piora da dispnéia DPOC AGUDIZADA 62,9% 43% 70,1% 60% 74,2% 69,7% 0% 20% 40% 80% Tipo I Tipo II Tipo III Antibiótico Placebo (44) (31) (23) (54) (45) (26) Taxa de Sucesso % Resultados Aumento expectorção e/ou Mudança de expectoraçãoe/ou Piora da dispnéia ANTHONISEN,N.R. et al. - Ann Intern Med., 106: 196-204, 1987 90