Apresentação de caso clínico Fábio Freire José

História Clínica ID: : Paciente de 24 anos, sexo masculino, católico,branco, comerciário, procedente de São Paulo QP: “passando mal constantemente “

História Clínica HMA: Paciente vem apresentando desde há 6 anos vários episódios de inicio súbito, que se caracterizam por turvação visual, tonturas, cefaléia e dispnéia, freqüentemente acompanhados de extrema ansiedade. Depois de apresentar estas queixas por 3 meses, procurou atendimento em Posto de Saúde, quando então foram detectados níveis pressóricos elevados (200 x 120 mmHg), sendo orientado a usar dieta hipossódica e uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia.

História Clínica HMA: Com esta forma de tratamento, o paciente persistiu com os mesmos episódios já descritos, sempre associados a níveis hipertensivos (PAS 160-200 x PAD 100-120 mmHg). Há 6 meses, apresentou quadro clínico de edema agudo de pulmão e aumento importante de PA, sendo necessário o uso de nitroprussiato de sódio EV. A partir de então, foi encaminhado ao Serviço de Clínica Médica da UNIFESP para investigação diagnóstica. Na admissão, o paciente negou sudorese, palpitações e referiu ter dispnéia aos grandes esforços há 1 ano

ANTECEDENTES PESSOAIS (médicos/familiares) Negou tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Há 7 anos teve queda acidental de moto, com leve contusão abdominal. No dia seguinte a este evento, apresentou 01 episódio de hematúria macroscópica. Negou história de hipertensão em familiares

EXAME FÍSICO Bom estado geral e nutricional, orientado; Peso= 70kg, Altura = 1,72m, IMC = 23,7; PA = 200 x 120 mmHg (deitado), 195 x 115 (sentado), 185x115 (em pé), FC=82; Região cervical sem sopros, tireóide não palpável, pulsos carotídeos simétricos. Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas em 3 tempos, as custas de B4; B2Ao hiperfonética; ausência de sopros à ausculta cardíaca.

EXAME FÍSICO Aparelho respiratório: MV normal e simétrico, sem ruídos adventícios. Abdômen: sopro abdominal em flanco E (sistólico/diastólico). Ausência de massas palpáveis ou visceromegalias. Extremidades: pulsos periféricos simétricos e de amplitude normal. Sem edemas.

Fundoscopia

Fundo de olho

EXAMES COMPLEMENTARES: Hb 15,0 g/dl, Ht 43%, Leucócitos 5.800 (45Neutr, Eosin 13%, Linf 35 Mono 7%), plaquetas 250.000, VHS 10 mm, glicose 80 mg/dL, ureia 35 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, Na 138 mEq/L, K 4,3 mEq/L, HCO3 26 mEq/L Exame de Urina: pH 5.0, Densidade 1020, Leucócitos 5 p/campo, Hemácias 50 p/campo, dismorfismo ausente; Proteinúria de 24h 550 mg Eletroforese de proteinas séricas: normal; colesterol total 190 mg/dl, TGO, TGP, fosfatase alcalina, FAN, ANCA, complemento, PCR, todos normais ou negativos.

EXAMES COMPLEMENTARES: USG Renal e de Vias Urinárias: Rins de tamanho, contorno e localização normais, com ecogenicidade preservada. Relação cortico medular preservada.

EXAMES COMPLEMENTARES: Estudo com ECO Doppler Renal:  VPSAorta Abdominal114Art Renal D142Art Renal E142 Rim DireitoAceleraçãoVPSRRSArt Seg. S4,4592,4Art Seg M6,4532,6Art Seg I4,9403,5 Rim EsquerdoAceleraçãoVPSRRSArt Seg. S3,9314,5Art Seg. M5791,7Art Seg. I5,6632,2 Valores NormaisArt renalVPS < 150Relação R/A< 3Art segmentarAceleração > 3  RRS < 5

Angiografia renal

Conceituação Hipertensão Arterial “É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar danos aos órgãos por eles irrigados.”

Hipertensão Renovascular Diminuição da pressão de perfusão renal ativa SRAA, renina converte o angiotensinogênio Liberação de Ang I, ECA converte a Ang I em Ang II Ang II provoca vasoconstrição (entre outros efeitos) que faz com que HTN e aumenta a liberação adrenal de aldosterona leva a retenção de sódio e líquidos  Rim contralateral (se estenose de artéria renal EAR unilateral) responde com diurese / Na, excreção de H2O que pode retornar ao normal o volume plasmático  com HTN sustentado, diminui a atividade da renina plasmática (utilidade limitada para DX  Rim único ou bilateral com EAR leva à rápida expansão do volume final e declínio na secreção de renina

PAPEL DA ANGIOTENSINA II

RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

NÚMERO MÉDIO DE ANTIHIPERTENSIVOS PARA CONTROLAR PA É 3.2

COARCTAÇÃO DA AORTA

ESTENOSE DE ARTÉRIA RENAL

DISPLASIA FIBROMUSCULAR

Fistula arteriovenosa

FEOCROMOCITOMA

HIPERALDESTERONISMO PRIMÁRIO

Sétimo Relatório JNC O risco de DCV começa com PA de 115/75mmHg e dobra a cada incremento de 20/10mmHg.

Classificação da pressão arterial em adultos Classificação da PA PAS mmHg PAD mmHg Normal < 120 e < 80 Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89 Hipertensão estágio 1 140-159 ou 90-99 Hipertensão estágio 2  160 ou 100 JNC 7

V Diretrizes Brasileira da Hipertensão Arterial - 2006 Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130 – 139 85 – 89 Hipertensão Estágio I (leve) 140 – 159 90 – 99 Estágio II (moderado) 160 – 179 100 – 109 Estágio III (grave) ≥ 180 ≥ 110 Sistólica isolada ≥ 140 < 90

Avaliação inicial do hipertenso Estagiamento da pressão arterial Avaliação do risco cardiovascular Pistas para HAS secundária Lesões de órgãos-alvo

Métodos de medida da pressão arterial direta indireta Técnica auscultatória ou oscilométrica cateterização arterial registro contínuo Contínua Intermitente Casual

Medida da Pressão Arterial Medida Casual da PA aparelhos automáticos esfigmomanômetros aneróides esfigmomanômetros de coluna de mercúrio Técnica auscultatória ou oscilométrica

Medida da Pressão Arterial Coluna de Mercúrio Aneróide Automático Preciso Fácil manutenção Não perde calibração Práticos Fácil transporte Fácil manuseio Precisão e manutenção questionáveis Calibração com ap. de mercúrio Cuidados - mercúrio Difícil transporte

Medida da Pressão Arterial VII JNC Consultório Método auscultatório com aparelho calibrado

Pressão arterial no consultório Medida pelo menos 2 vezes Após 5 minutos de repouso Paciente sentado Braço ao nível do coração

Medida da Pressão Arterial Explicar o procedimento ao paciente; descansar 5-10 minutos em ambiente calmo, temperatura agradável; promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco Certificar-se que o paciente não está com bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou fumou; não deixar pernas cruzadas

Medida da Pressão Arterial Manguito de tamanho adequado, 2 a 3 cm da fossa cubital, bolsa de borracha centralizada sobre a artéria braquial. Largura da bolsa deve ser de 40% da circunferência do braço e o comprimento deve envolver pelo menos 80%. Manter o braço na altura do coração, livre de roupas, palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL

Medida da Pressão Arterial Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento (estimativa da PAS), desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente

Medida da Pressão Arterial Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, evitando compressão excessiva. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica. Deflação com velocidade de 2 a 4 mmHg/segundo.

Medida da Pressão Arterial Determinar a PAS no aparecimento do primeiro som(fase I de Korotkoff). Determinar a PAD no desaparecimento do som(fase V de Korotkoff). Auscultar 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois realizar a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistem até o zero, determinar a PAD no abafamento dos sons(fase IV) e anotar valores da PAS/PAD/zero

Sons de Korotkoff Fase I: aparecimento do primeiro som. É fraco, seguido de batidas regulares. Fase II: sons suaves e longos. Podem sumir Fase III: sons mais crispados Fase IV: sons sofrem nítido abafamento Fase V: desaparecimento dos sons.

Medida da Pressão Arterial Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, posição do paciente, braço em que foi medida. Não arredondar os valores para dígitos terminados em zero ou cinco Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial.

Medida da Pressão Arterial Rotina diagnóstica Cada consulta – 2 medidas. Se houver diferença maior que 5 mmHg na PAD são indicadas novas verificações. 1° consulta – ambos os membros superiores utilizar o de maior pressão Posição sentada Posição ortostática – idosos, diabéticos, disautonomias, alcoólicos, uso de anti-hipertensivos. 5 minutos.

Medida da Pressão Erros - Pacientes Incorreto Correto Medir a PA após exercício Descansar em ambiente calmo por 5 a 10 minutos Comer,fumar,ingerir bebida alcoólica, cafeína antes Evitar estes atos 30 minutos antes da medida Posição incorreta Posição sentada, pernas relaxadas sem cruzar Braço não-alinhado ao nível do coração Braço ao nível do coração , livre de roupas, palma da mão voltada para cima, cotovelo ligeiramente fletido

Medida da Pressão Erros do Observador Arredondar os valores de pressão arterial para dígitos zero ou cinco Posição incorreta dos olhos Pressionar excessivamente o estetoscópio Inflar excessivamente o manguito causando dor Deflacionar rapidamente Interação inadequada com o paciente causando tensão Identificar incorretamente os sons Reavaliar a PAS antes de terminar a deflação do manguito

Medidas da Pressão Erros do equipamento - Coluna de mercúrio Incorreto Correto Menisco acima ou abaixo do zero Colocar ou retirar mercúrio do reservatório Oscilação excessiva da coluna de mercúrio Limpar ou trocar o filtro no topo da coluna

Medida da Pressão Arterial Manômetro Aneróide - Erros Incorreto: o aparelho está sempre calibrado com o ponteiro no zero Correto: Testar calibração contra coluna de mercúrio

Medida da Pressão Arterial Idosos Pseudo-hipertensão Hiato auscultatório Hipotensão postural

Hipertensão arterial no idoso Pseudo-hipertensão • medidas falsamente aumentadas devido à rigidez arterial • prevalência < 5% (Anzal et al, 1996) • manobra de Osler • quando suspeitar • níveis elevados com poucos sinais de HAS grave • hipotensão após leve medicação

Hipertensão arterial no idoso Hiato auscultatório • subestimação da pressão arterial sistólica • como evitar → palpar o pulso radial para definir a PA sistólica

Hipertensão arterial no idoso Hipotensão postural • queda na PA sistólica › 20mmHg após 1 minuto em posição ortostática • 10% em população idosa hipertensa • insuficiência autonômica - ‹ sensibilidade dos barorreceptores • hipotensão pós-prandial

Hipertensão arterial no idoso Hipertensão do “jaleco branco” • mais freqüente nos idosos (Fotherby and Potter, 1993) • medidas domiciliares monitorização ambulatorial da P.A.

MEDIDA DA PA EM OBESOS

Medida da Pressão Arterial Obesos Bolsa inflável estreita Bolsa inflável larga PA falsamente elevada PA falsamente baixa Largura da bolsa/circunferência do braço 0,4 Comprimento: 80% braço

Medida da Pressão Arterial Bolsa de borracha Manguito normal de 12 cm em obesos  Bolsa estreita em relação à circunferência do braço – eleva a PA

Medida da Pressão Arterial Obesos Circunf. braço Denominação do manguito Largura manguito Compr. bolsa  6 Recém-nasc. 03 06 6-15 Criança 05 15 16-21 Infantil 08 21 22-26 Adulto pequeno 10 24 27-34 Adulto 13 30 35-44 Adulto grande 16 38 45-52 Coxa 20 42

Medida da Pressão Arterial Obesos Medida da pressão no antebraço PA braço com manguito adequado < PA antebraço manguito padrão Tabela de correção: PAS= 33,2+0,68 x PAS antebraço PAD=25,2+0,59 x PAD antebraço Pierin, A. HA, 2004

Avaliação do Paciente Hipertenso Fatores de Risco Cardiovascular HAS Tabagismo Diabetes mellitus Obesidade Sedentarismo Dislipidemia Microalbuminúria ou TFG < 60mL/min Idade ( homens>55, mulheres>65) História familiar JNC 7

Avaliação do Paciente Hipertenso Lesões de órgãos-alvo Coração: hipertrofia VE angina, IAM, revasc. miocárdica ICC Cérebro: AVC, isquemia transitória Insuficiência renal crônica Doença arterial periférica Retinopatia JNC 7

Avaliação do Paciente Hipertenso Causas Identificáveis de HAS Apnéia do sono Induzida por drogas Doença renal crônica Aldosteronismo primário Doença renovascular Síndrome de Cushing; uso de corticosteróides Feocromocitoma Coarctação da aorta Doença tireoidiana ou paratireoidiana JNC 7

Indícios de hipertensão secundária Início da hipertensão antes dos 30 Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises Uso de medicamento e drogas que possam elevar a pressão arterial Fácies ou biotipo de doenças que cursam com hipertensão:doença renal, hipertiteoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing Presença de massas ou sopros abdominais Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral Aumento da creatinina sérica Hipopotassemia espontânea ( < 3,0 mEq/1) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

OBRIGADO