Dr. Marcelo Pavan Paiva Patricia Bedesco de Oliveira Paul Juma Olawo Liga Acadêmica de Clínica Médica Reunião Clínica Dr. Marcelo Pavan Paiva Patricia Bedesco de Oliveira Paul Juma Olawo
Atendimento no PS Anamnese ID: SPS, feminino, 71 anos, parda, natural de Porangaba (SP), procedente de SP (há 58 anos), viúva, dona de casa, católica, 1º grau incompleto. QD: Dor retroestrenal há 8 horas.
Anamnese HPMA: Paciente procurou o PS por dor retroesternal, acompanhada de piora da dispnéia, há 8 horas. A dor era em pontada, sem irradiação, de moderada intensidade, que melhorou 1 hora após o uso de dipirona. Nega sudorese e vômitos. Paciente relata dispnéia progressiva há 4 meses, sendo aos mínimos esforços há 1 mês, acompanhada de tosse seca esporádica e discreto edema de MMII. Ortopnéia há 2 meses. Nega DPN.
Anamnese ISDA Geral: Emagrecimento de 8 Kg em 4 meses, adinamia e inapetência há 1 mês. Nega febre. CP: Nega cefaléia, alterações visuais ou auditivas e tontura. CR: Tosse seca esporádica.
Anamnese GI: Queimação na região epigástrica, que melhora c/ a alimentação. Nega vômito e nega sangramento nas fezes. GU: Nega disúria. Osteoarticular: Nega sinais flogísticos nas articulações. Pele: Nega fotossensibilidade.
Anamnese AP: - HAS e DM há 20 anos. - Nega IAM prévio. - Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. - Histerectomia + salpingooforectomia aos 49 anos, por cisto (sic). - Nega alergias.
Anamnese Medicamentos em uso: Digoxina 0,25 mg 1x/dia Furosemida 40 mg 8/8 h Espironolactona 25 mg 1x/dia Captopril 25 mg 8/8 h AAS 100 mg 1x/dia Omeprazol 20 mg 1x/dia Metformina 850 mg 2x/dia Insulina NPH 50 U de manhã e 30 U à noite
Anamnese AF: Pai e mãe falecidos, não sabe a causa. Um filho c/ DLP e HAS.
Hipóteses Diagnósticas?
Exame Físico Geral: REG, orientada no tempo e no espaço, descorada 2+/4+, hidratada, aaa, perfusão periférica < 2 seg, FR=24 irpm, Pulso=90 bpm, PA=170x70 mmHg CP: s/ linfonodomegalia cervical, estase jugular 2+/4+ Tórax: MV + bilateralmente c/ estertores crepitantes discretos nas bases
Exame Físico ACV: RCR, BRNF em 2 T, s/ sopros Abdome: globoso, flácido, RHA +, indolor à palpação superficial e profunda, fígado não palpável, Traube livre Extremidades: edema de MMII 2+/4+, s/ sinais de TVP, pulsos periféricos presentes, cheios e simétricos
Hipóteses Diagnósticas?
HD ICC descompensada? Pneumopatia? Sd consumptiva + anemia (neoplasia?) SCA? DM HAS
Conduta
Exames Exames laboratoriais: Hemograma, BT e frações, U, Cr, DHL, AST, ALT, Na, K, Glicose, ferro, transferrina, TSH, Urina I, enzimas cardíacas, gasometria venosa Raio X Tórax ECG
Resultados
Exames laboratoriais Hemograma: Hb= 7,7 (12-15,5) Ht= 23,4 (35-45) VCM= 84 (82-98) HCM= 27,8 (26-34) RDW= 20,4 (11,9-15,5) Leucócitos= 6170 (0/0/0/0/56/1/2/32/9) Plaquetas= 142000 (150000-450000) BT= 0,6 (0,2-1,0); BD= 0,1 (0,1-0,4); BI= 0,5 (0,1-0,6) U= 60 (10-50) Cr= 1,45 (0,6-1,0) DHL= 583 (140-271) AST= 12 (até 32) ALT= 3 (até 31) Na= 134 (137-148) K= 4 (3,5-5) Glicose= 295 (70-99)
Exames laboratoriais Ferro= 196 (37-170) Transferrina= 293 (200-400) TSH= 1,95 (0,4-4) Urina I: pH= 5,5 (5,4-6,5) densidade= 1030 (1010-1020) proteínas= ausente glicose= ausente leucócitos= 16/campo (<10) eritrócitos= 4/campo (<10) Troponina= 0,25 (até 1) Gasometria venosa: pH= 7,41 (7,33-7,43) Bic= 30 (23-27) pCO2= 47 (38-50) BE= 4 (-3 a +3)
Rx Tórax
Rx Tórax
ECG
ECG
Conduta Transfusão de 2 concentrados de hemáceas 4 ampolas de Furosemida
Evolução Paciente evoluiu bem, com melhora quase total dos sintomas Ao retirar o cateter de O2, houve queda da SpO2 de 98% para 82%.
Evolução Coletada gasometria arterial: PaO2= 44 Sat O2= 82% pH= 7,46 PaCO2= 43 Bic= 31
Hipóteses Diagnósticas?
Conduta
Exames: - Ecocardiograma - TC Tórax protocolo p/ TEP (preparo c/ fluimucil) - USG doppler MMII - USG abdominal - Dímero D - Eletroforese de proteínas - Reticulócitos Avaliação da hematologia
Resultados
Ecocardiograma
TC Tórax
TC Tórax
TC Tórax
Resultados US doppler MMII: sinais de TVP na veia poplítea D US abdominal: hepatoesplenomegalia homogênea
Resultados laboratoriais Dímero D = 926 (63,8-246,4) Eletroforese de proteínas: Proteínas totais= 6,9 (6,4-8,3) Albumina= 3,48 (3,2-5) Alfa-1= 0,25 (0,2-0,4) Alfa-2= 1 (0,5-0,9) Beta= 0,9 (0,6-1,1) Gama= 1,24 (0,7-1,5) Reticulócitos= 4,6 (0,5-2)
Conduta Foi iniciada anticoagulação TCAR Coletada biópsia MO pela hematologia Solicitada EDA e colonoscopia Mamografia Avaliação da mastologia
Resultados
TCAR
TCAR
TCAR
TCAR
TCAR
TCAR
Bx MO: ausência de neoplasia hematológica, provável infiltração por outra neoplasia. EDA: gastrite endoscópica do tipo enantematosa multifocal discreta. Colonoscopia: 2 pólipos sésseis no cólon ascendente e transverso; e 1 pólipo pediculado no sigmóide. Todos retirados. Mamografia: lesão mamária à E, BIRADS 4. Core biopsy: biópsia de nódulo na mama E. Carcinoma mamário infiltrativo com áreas de diferenciação lobular.