Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Curso de Medicina Caroline G. Imai Aguiar Clarissa D. Morais Dias Coordenadora; Elisa de Carvalho www.paulomargotto.com.br
História Clínica Data da admissão: 06/02/2007 Identificação PHSD,16 anos Sexo masculino Natural e procedente de Iporá – GO QP: dor na barriga há 1 ano
História Clínica HDA: pcte, portador de SIDA, com quadro de dor abdominal tipo cólica, de caráter intermitente, em FIE, de forte intensidade há 1 ano, evoluindo há 6 meses com diarréia aquosa intermitente sem sangue, com muco e em moderada quantidade alternando-se com fezes pastosas afiladas 3-4x/dia com piora há 2 meses. Relata melhora da dor após evacuar, além de tenesmo e urgência evacuatória. Nega alterações do apetite, vômitos ou febre.
História Clínica Refere também presença de fístula perianal há cerca de 1 ano associada a saída de secreção fecalóide e dor intensa em queimação no local. Fez uso de sabonete neutro+xyloproct com melhora importante da dor em área de fístula, porém com persistência da saída de secreção. Refere perda de 9kg nos últimos 6 meses. Fez uso de ciprofloxacina a intervalos regulares no início do quadro, com melhora da dor.
História Clínica Antecedentes pessoais fisiológicos Desenvolvimento neuropsicomotor adequado Crescimento deficiente Vacinas em dia Parto normal sem intercorrências, à termo, mãe realizou o pré-natal Aleitamento materno exclusivo até 6m, misto até 1a2m
História Clínica Antecedentes pessoais patológicos DCI: varicela Doenças prévias: pneumonia e HIV+/SIDA Internações: 4x Nega transfusão sang., cirurgia ou alergia medicamentosa Uso de medicamentos:Bactrim,didanosina, estavudina,Saquinavir e Kaletra
História Clínica Antecedentes familiares Alimentação: Mãe: 40a, HIV Pai: falecido aos 30a (pancreatite/HIV+) Alimentação: Normoproteica Normocalórica Normolipídica Com restrição de lactose
Exame Físico Ectoscopia: BEG, afebril, hipocorado2+/4+, emagrecido, sensório preservado, boca seca. Peso: 23Kg Linfonodos palpáveis em cadeia submandibular, móveis, fibroelásticos, <1cm. AC: RCR 2T, BNF sem sopros AR: MVF sem RA ABD: escavado, RHA+, sem massas, sem visceromegalias, doloroso à palpação em FIE, presença de fístula perianal.
Exame Físico Sem sinais meníngeos Evolução(08/02): massa palpável em FIE (14/02): sangue escurecido nas fezes em pequena quantidade
Exames complementares Hemograma leuc:9000(72;3;19;5;1) Hg:10,3g/dl Ht: 30,5% Plaq: 408.000 Eletrólitos Na: 123 K: 2,6 Cl: 89 Ca: 8,8
Exames complementares Glicose: 85mg/dl Colesterol: 204mg/dl TG: 121mg/dl Amilase: 43 Proteínas totais: 8,2 Albumina: 3,2 TGO: 44 Uréia: 18 Creatinina: 0,4 PCR: 7,07mg/dl
Exames complementares EAS: normal Cultura para Isospora belli e Cryptosporidium sp.: negativa CD 4 (28/11/06): 216/mm3 CD 8 (28/11/06): 612/mm3 Carga viral (30/08/06): 13.098 cópias/ml
Exames complementares USG de abdome total: presença de alças intestinais, provavelmente sigmóide, de paredes espessadas e hipoecóica em flanco e FIE medindo 58x27x10 cm. Adenomegalias em FID (9,7 e 6cm). Conclusão: alça intestinal c/ sinais inflamatórios em flanco e FIE.
Exames complementares TC de abdome (28/11/06): hepatomegalia homogênea. Retificação com perda de haustrações de todo o sigmóide c/ importante edema adjacente e acentuação da gordura mesentérica, caracterizando colite aguda. Trânsito intestinal (04/12/06): aumento da velocidade do trânsito intestinal (< 1h).
Exames complementares Colonoscopia: Introduzido o aparelho até cólon transverso. A 9 cm da borda anal (na transição de reto para sigmóide) até a 25 cm, observa-se estreitamento do calibre de forma circular, com mucosa de aspecto infiltrado, enantemático, algumas áreas recobertas por fibrina, friáveis ao toque do aparelho (biópsias seriadas). Demais segmentos colônicos de aspecto habitual. Mucosa de reto com enantema leve.
Exames complementares Biópsia (laudo não oficial): sugere processo inflamatório e não-mitótico.
Diagnóstico sindrômico: COLITE + SIDA
DOR ABDOMINAL RECORRENTE 3 episódios de dor por período >ou= a 3m Exame físico História clínica DAR orgânica DAR funcional
DOR ABDOMINAL RECORRENTE 3 episódios de dor por período >ou= a 3m Exame físico História clínica DAR orgânica DAR funcional
Localização periumbilical ou epigástrica; DAR funcional Paroxística, severidade variável; Início gradual; Localização periumbilical ou epigástrica; Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse
Localização periumbilical ou epigástrica; DAR funcional Paroxística, severidade variável; Início gradual; Localização periumbilical ou epigástrica; Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse
DAR funcional Duração <1h em 50% dos casos Sem irradiação Raramente acorda o pcte à noite Alterações importantes do comportamento diante da dor Fatores estressantes Exame físico normal Exames laboratoriais normais
DAR funcional Duração <1h em 50% dos casos Sem irradiação Raramente acorda o pcte à noite Alterações importantes do comportamento diante da dor Fatores estressantes Exame físico normal Exames laboratoriais normais
DOR ABDOMINAL RECORRENTE 3 episódios de dor por período >ou= a 3m Exame físico História clínica DAR orgânica DAR funcional
2 ou mais evacuações amolecidas/dia Crônica: > 30 dias Diarréia 2 ou mais evacuações amolecidas/dia Crônica: > 30 dias Natureza: alta ou baixa
DAR orgânica + Diarréia recorrente Diagnóstico diferencial
Investigação laboratorial Hemograma; Eletrólitos, uréia e creatinina; Contagem de células CD4; Pesquisa de sangue oculto nas fezes; Cultura para bactérias; Pesquisa de toxina de Clostridium difficile; Exame parasitológico de fezes, incluindo pesquisa de Criptosporydium e Isospora Belli; Cultura para micobactéria; Endoscopia alta e baixa com biópsia.
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal Diarréia noturna Urgência p/ evacuar Incontinência fecal Tenesmo Náuseas/ anorexia Febre baixa
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal Diarréia noturna Urgência p/ evacuar Incontinência fecal Tenesmo Náuseas/ anorexia Febre baixa
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatórios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colônico limitado
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatórios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colônico limitado
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal anal História familiar positiva
Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal anal História familiar positiva
COLÓN NORMAL Cólon normal
Colite ulcerativa
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Dor abdominal Diarréia Urgência/diarréia noturna Anorexia Vômitos Febre Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas
Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Dor abdominal Diarréia Urgência/diarréia noturna Anorexia Vômitos Febre Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas
Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Aftas orais Artrite Acometimento difuso Padrão salteado Envolvimento de planos profundos Granulomas Envolvimento infreqüente do canal anal
Diagnóstico diferencial Doença de Crohn Aftas orais Artrite Acometimento difuso Padrão salteado Envolvimento de planos profundos Granulomas Envolvimento infreqüente do canal anal
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial Colite microscópica Colite colagenosa Colite linfocítica Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal
Diagnóstico diferencial Colite microscópica Colite colagenosa Colite linfocítica Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal
Diagnostico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Criptosporidiose: Criptosporydium; Diarréia aquosa severa; Dor abdominal; Anorexia; Flatulência; Adinamia; Colecistite alitiásica; Perda de peso acentuada; CD4 100-200: diarréia prolongada e esteator- réia; Parasita nas fezes; Biópsia. Giardíase Isosporíase Microsporidiose Amebíase
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Criptosporidiose: Criptosporydium; Diarréia aquosa severa; Dor abdominal; Anorexia; Flatulência; Adinamia; Colecistite alitiásica; Perda de peso acentuada; CD4 100-200: diarréia prolongada e esteator- réia; Parasita nas fezes; Biópsia. Giardíase Isosporíase Microsporidiose Amebíase
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Isosporidiose: Isospora belli; Diarréia líquida profusa com sangue, sem pus, cólicas abdominais; Dor abdominal; Anorexia; Perda de peso; Oocistos em fezes; Biópsia. Giardíase Microsporidiose Amebíase Criptosporidiose
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Isosporidiose: Isospora belli; Diarréia líquida profusa com sangue, sem pus, cólicas abdominais; Dor abdominal; Anorexia; Perda de peso; Oocistos em fezes; Biópsia. Giardíase Microsporidiose Amebíase Criptosporidiose
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Microsporidiose: Microsporidia; CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos; Dor abdominal; Anorexia; Flatulência; Adinamia; Colecistite alitiásica; Perda de peso acentuada; CD4100-200: diarréia prolongada e esteatorréia; Microscopia eletrônica. Giardíase Isosporíase Amebíase Criptosporidiose
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Microsporidiose: Microsporidia; CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos; Dor abdominal; Anorexia; Flatulência; Perda de peso acentuada; CD4<100-200: diarréia prolongada e esteatorréia; Microscopia eletrônica. Giardíase Isosporíase Amebíase Criptosporidiose
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Giardíase: Giardia lamblia Diarréia que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulência; Náuseas; EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Microsporidiose Amebíase Criptosporidiose
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Giardíase: Giardia lamblia Diarréia que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulência; Náuseas; EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Microsporidiose Amebíase Criptosporidiose
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Amebíase: Entamoeba hystolytica Diarréia que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulência; Náuseas; EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Criptosporidiose Microsporidiose Giardíase
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Amebíase: Entamoeba hystolytica Diarréia que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulência; Náuseas; EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Criptosporidiose Microsporidiose Giardíase
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Helmintos Estrongiloidíase: Strongyloides stercoralis; Diarréia prolongada na SIDA; Esteatorréia; Enteropatia perdedora de proteínas; Eosinofilia; EPF 3 amostras (Baerman-Moraes); Aspirado duodenal; Biópsia de 2º porção do duodeno.
Diagnostico diferencial Infecciosas Helmintos Estrongiloidíase: Strongyloides stercoralis; Diarréia prolongada na SIDA; Esteatorréia; Enteropatia perdedora de proteínas; Eosinofilia; EPF 3 amostras (Baerman-Moraes); Aspirado duodenal; Biópsia de 2º porção do duodeno.
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Bactérias Graves Comum complicar com sepse, mega- cólon tóxico, abscessos locais ou a distância, morte. Shigella Campylobacter Salmonella
Diagnostico diferencial Infecciosas Bactérias Graves Comum complicar com sepse, mega- cólon tóxico, abscessos locais ou a distância, morte. Shigella Campylobacter Salmonella
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Define AIDS Micobactérias Complexo Mycobacterium avium (MAC); Diarréia persistente (5%); Febre; Diarréia profusa; Perda de peso CD4<100. Hemocultura; Isolamento do MAC no sangue ou fezes.
Diagnostico diferencial Infecciosas Define AIDS Micobactérias Complexo Mycobacterium avium (MAC); Diarréia persistente (5%); Febre; Diarréia profusa; Perda de peso CD4<100. Hemocultura; Isolamento do MAC no sangue ou fezes.
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS Vírus CMV Causa mais comum de diarréia na SIDA; Diarréia aquosa severa; Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos; Afeta mais o lado direito do cólon; Intestino delgado raramente acometido; EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras; Biópsia : inclusões virais intranucleares
Diagnostico diferencial Infecciosas define AIDS Vírus CMV Causa mais comum de diarréia na SIDA; Diarréia aquosa severa; Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos; Afeta mais o lado direito do cólon; Intestino delgado raramente acometido; EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras; Biópsia : inclusões virais intranucleares
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Histoplasmose: Forma disseminada define AIDS ; Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%); Colite: Sintomas constitucionais (febre); Adenomegalias; Visceromegalias; Citopenias; Íleo terminal e ceco; Biópsia.
Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Histoplasmose: Forma disseminada define AIDS ; Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%); Colite: Sintomas constitucionais (febre); Adenomegalias; Visceromegalias; Citopenias; Íleo terminal e ceco; Biópsia.
Exames complementares Alta hospitalar c/ tratamento antiretroviral + profilaxia p/ pneumocistose + azitromicina + etambutol (M. avium). Aguardando laudo oficial da biópsia.
Bibliografia H. CARDOSO, F. MAGRO, F. AZEVEDO, H. QUEIROZ, A. C. R. NUNES, A. SOUSA MACHADO, F. TAVARELA VELOSO. Infliximab na doença de crohn: estudo de 800 infusões em 136 doentes. Jornal de Pediatria,2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria, Dor abdominal recorrente - Recurrent abdominal pain. Marco A. Duarte, Joaquim A.C. Mota. CARVALHO, E. Manual de Gastroenterologia Pediátrica, 2001, Brasília – DF. www.gastroweb.com.br/doenças/colite DANI, Gastroenterologia Essencial, ed: Medsi
Obrigada !!!