XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Rio de Janeiro, abril de 2012 O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono Christiano Perin Doutor em Pneumologia – UFRGS TE SBPT 2008 – TE ABSono 2009 LabSono – Porto Alegre

SAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Prevalência = 32,8% dos adultos em SP Tufik S. Sleep Med 2010 Diagnóstico: - IAH entre 5,0 e 14,9 com sintomas (sonolência excessiva, fadiga, sono não reparador, ronco alto, apnéias observadas) - IAH ≥ 15 independente de sintomas AASM. The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 2005

Métodos Diagnósticos para os distúrbios respiratórios do sono Tipos de Estudo Tipo 1 = polissonografia completa (padrão) no laboratório, assistida por um técnico e de noite inteira (no mínimo 7 variáveis fisiológicas) Tipo 2 = polissonografia completa sem a presença de um técnico durante o registro (pode ser realizada no domicílio) Tipo 3 = equipamentos que registram no mínimo 4 variáveis fisiológicas com, pelo menos 2 canais respiratórios (fluxo e esforço respiratório), um sinal cardíaco (pulso ou ECG) e SpO2 por oxímetro de pulso. Geralmente não é assistida e realizada no domicílio Tipo 4 = somente uma a duas variáveis fisiológicas são registradas, sendo uma delas a SpO2 In 1994, the American Sleep Disorders Association, now the American Academy of Sleep Medicine (AASM), classified sleep testing into four types based on the number and types of signals recorded (Table 1).19 Type 1 testing is full, attended, in-laboratory PSG. Type 2 recordings employ the same signals as in-laboratory PSG and use a minimum of seven channels, but are not attended by trained personnel. Ferber R. Sleep 1994; 17: 378

Polissonografia completa (Tipo 1) Prós É o método padrão para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono Inclui registro de EEG, EOG, EMG mento, EMG pernas, ECG, fluxo aéreo (cânula e termistor), esforço respiratório torácico e abdominal, ronco O exame é conduzido por um técnico com treinamento específico em polissonografia que permanece assistindo o paciente a noite toda ( o que permite a reposição de eletrodos e a resolução de artefatos ou outros problemas durante o processo de aquisição além do registro de eventos anormais durante a noite) Kushida CA. Sleep. 2005 Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Polissonografia completa (Tipo 1)

Polissonografia completa (Tipo 1) Contras Custo elevado Complexo Inconveniente / desconfortável Kushida CA. Sleep. 2005 Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Talvez a polissonografia completa seja um exame complexo demais para o diagnóstico de SAOS ! Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Exames portáteis Portátil: equipamento que pode ser utilizado fora do laboratório do sono, geralmente no domicílio Tipos 3 e 4 Variedade ampla de equipamentos Tamanho Variáveis fisiológicas medidas Possibilidades do software de leitura

Collop N. J Clin Sleep Med. 2011

Actígrafo, posição corporal,… Sem EEG

Apnea Link Plus

Polissonografia portátil Prós Custo reduzido (dos equipamentos e do exame) Maior conforto ao paciente A noite do estudo é em geral mais representativa (ambiente familiar, mais tempo de sono, menos tempo em supina) Kushida CA. Sleep. 2005 Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Polissonografia portátil Contras Exame não é acompanhado pelo técnico (pode haver perdas ou má qualidade na captação de alguns canais durante o registro) A maioria não tem EEG, não permitindo avaliar os dados da macroestrutura do sono Como o sono não é registrado, o cálculo do número de eventos respiratórios é realizado baseado no tempo total de registro o que geralmente subestima o índice de eventos respiratórios/hora Não se destina ao diagnóstico dos outros transtornos do sono Kushida CA. Sleep. 2005 Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Eur Respir J 2003 61 pacientes com provável SAOS PSG completa x portátil domiciliar IAH PSG x IDR portátil (manual) - diferença 8 ± 16 eventos/h IDR automático – baixa correlação com IAH (r = 0,3) Taxa de falha = 18% r = 0,62

Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007 Berry RB. Sleep 2008 Antic NA. AJRCCM 2009 Skomro R. CHEST 2010 Kuna ST. AJRCCM 2011

Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007 Berry RB. Sleep 2008 Antic NA. AJRCCM 2009 Skomro R. CHEST 2010 Kuna ST. AJRCCM 2011

Homens, IMC ± 35, Epworth ± 13, idade ± 55 anos ECR Homens, IMC ± 35, Epworth ± 13, idade ± 55 anos 148 exame portátil + titulação com auto-CPAP 148 PSG completa + titulação com CPAP no lab Diagnóstico SAOS (IAH > 15) em 88%  CPAP 3 meses Desfechos: adesão ao CPAP, FOSQ escore, ESS, SF-12 We conducted a prospective, randomized noninferiority trial to determine whether patients with suspected OSA who received portable monitor testing at home have functional improvements and adherence to subsequent CPAP treatment that are not clinically inferior to patients receiving in-laboratory PSG. Kuna ST. AJRCCM 2011

Kuna ST. AJRCCM 2011

Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono Comparado ao protocolo domiciliar, o diagnóstico e manejo da SAOS no laboratório do sono não leva a melhores resultados em termos de adesão ao CPAP, escores de qualidade de vida, qualidade do sono, sonolência e PA Taxa de repetição do portátil = 9% a 18% Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007 Berry RB. Sleep 2008 Antic NA. AJRCCM 2009 Skomro R. CHEST 2010 Kuna ST. AJRCCM 2011

O papel dos exames portáteis no diagnóstico O papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono Resultados limitados a pacientes com alta probabilidade de SAOS, sem comorbidades significativas e sem outros trantornos do sono, realizados por médicos com experiência em sono Vida real  tomada de decisão terapêutica – “therapeutic decision- making” diferentes probabilidades de SAOS Dados da PSG + informações clínicas  manejo

AJRCCM 2011; 184 : 964

ECR 366 pacientes com probabilidade média-alta de SAOS, sem suspeita de outros transtornos do sono, sem doença cardíaca grave Todos realizaram exame portátil em casa e PSG completa no laboratório Decisões: 1) CPAP 2) não CPAP 3) decisão impossível AJRCCM 2011; 184 : 964

Taxa de perda do portátil: 14% na 1a tentativa, 9% na 2a, 3% na 3a tentativa Concordância geral entre os grupos de 76% Concordância maior quanto maior o IAH do portátil IAH > 30 = 91% IAH 5 - 30 = 56%

O processo de tomada de decisão com o uso do portátil em relação a PSG completa (referência) foi adequado apenas quando o IAH foi alto (>30), sendo deficiente em pacientes com SAOS leve a moderada Limita uso do portátil para pacientes com alta suspeita de SAOS Sem conflitos de interesse, usam muito portátil

Collop N. J Clin Sleep Med 2007

Collop N. J Clin Sleep Med 2007 Pneumopatia moderada a grave ICC Neuromuscular Collop N. J Clin Sleep Med 2007

Can Respir J 2011; 18: 25

Recomendações A PSG completa no laboratório, assistida por um técnico, permanece o exame padrão-ouro para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono sendo o teste de escolha quando prontamente acessível (recomendação grau 1B) Os exames portáteis podem ser usados para confirmar o diagnóstico de SAOS em pacientes com moderada a alta probabilidade pré-teste dentro de um contexto que inclui médicos com treinamento em medicina do sono e a disponibilidade de uma PSG completa no laboratório caso necessário (recomendação grau 1B)

Recomendações Os exames portáteis deveriam ser usados com cautela em pacientes com comorbidades e para o diagnóstico de outros tipos de transtornos respiratórios do sono (recomendação grau 2C) As limitações da oximetria noturna no diagnóstico e na diferenciação dos diferentes tipos de transtornos respiratórios do sono devem ser levadas em consideração antes de usa-la para decisões diagnósticas e terapêuticas (recomendação grau 1B)

Polissonografia portátil Perfil de paciente Adultos com alta probabilidade pré-teste de SAOS moderada a grave homens, > 45 anos, obesos, HAS Ausência de co-morbidades clínicas que possam afetar a acurácia do exame (ICC, DNM, DPOC grave) Ausência de outros transtornos do sono associados Pacientes com indicação de PSG por suspeita de SAOS mas que não tem condições de deslocamento até o laboratório do sono

IDR = 79 eventos/h Média SpO2 88%; mínima 55% Masc, 55 anos, IMC= 30,5 Kg/m2 Ronco e apnéias, HAS

Polissonografia portátil considerações Existe uma grande diversidade de equipamentos portáteis disponíveis no mercado A logística do preparo do paciente deve ser determinada (paciente coloca os sensores, técnico no domicílio, no laboratório) Aspectos relativos a segurança do equipamento devem ser considerados assim como a garantia do retorno do equipamento ao centro de diagnóstico Escore automático  sempre realizar escore manual dos dados coletados

Polissonografia portátil considerações A perda de dados é inerente as características do estudo não assistido (perda dos dados em 5% a 18% dos exames) Como o sono não é medido, algumas variáveis decorrentes de dados provenientes da análise do EEG devem ser consideradas (% sono REM, índice de microdespertares, eficiência do sono, RERA, etc) Pacientes sintomáticos com exame negativo devem completar a investigação

Distúrbios Respiratórios do sono = PNEUMO

Obrigado pela atenção ! email: perinpoa@terra.com.br