PROGRAMA DE ASSESSORIA E TREINAMENTO DESVIO E VIOLAÇÃO DO PROTOCOLO

CONCEITOS GERAIS O protocolo é o documento primordial para a condução de um estudo clínico. Este documento contém um planejamento detalhado do estudo e as especificações de como o mesmo será conduzido. Através deste documento o patrocinador providencia ao pesquisador e sua equipe todas a informações e instruções necessárias para a condução do estudo, além de esclarecer os objetivos, métodos para implementação do estudo e métodos para a análise de resultados.

O DESVIO é citado no ICH em vários momentos como segue: DEFINIÇÕES O ICH não especifica exatamente qual a definição exata de DESVIO do protocolo, PORÉM deixa claro que tudo que acontecer durante o estudo, que não esteja dentro do estabelecido pelo protocolo é considerado um DESVIO. A diferença entre DESVIO e VIOLAÇÂO não existe no ICH, mas é importante lembrar que alguns Patrocinadores e Comitês de Ética em Pesquisa apresentam procedimentos internos que estabelecem diferenças entre os dois termos e especificam como agir e documentar cada um. O DESVIO é citado no ICH em vários momentos como segue:

DESVIO & ICH/GCP (E6) 3. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/ COMITÊ DE ÉTICA INDEPENDENTE (CEP/CEI) 3.3.7. Especificar que nenhuma alteração ou desvio de protocolo poderá ser implementada sem a prévia aprovação/ parecer por escrito do CEP/CEI, de uma emenda, exceto quando for necessário eliminar riscos imediatos para sujeitos da pesquisa, ou quando estas alterações se referirem apenas a aspectos logísticos e administrativos do estudo (ex.: mudança de monitor, número de telefone, etc...) 3.3.8. Especificar que o investigador deverá relatar prontamente ao CEP/CEI: a) Desvios ou alterações do protocolo para a eliminação imediata de riscos aos sujeitos no estudo.

DESVIO & ICH/GCP (E6) 4. INVESTIGADOR 4.5.4 O investigador pode, quando necessário, implementar um desvio ou alteração do protocolo visando eliminar um risco imediato ao sujeito no estudo, sem a aprovação/parecer favorável prévio do CEP/CEI. Deve-se, no entanto, assim que possível, submeter para aprovação / parecer favorável este desvio ou esta alteração implementada, a justificativa de tal decisão e, quando apropriado, a proposta de correção do protocolo às seguintes autoridades: O CEP/CEI, para a revisão e a emissão de aprovação / parecer favorável, O patrocinador, para a reformulação do acordo e, se necessário As autoridades regulatórias.

DESVIO & ICH/GCP (E6) 5. PATROCINADOR 5.18.4. Responsabilidades do Monitor. ... Comunicar desvios do protocolo, SOPS, BPC, e das exigências regulatórias ao investigador e tomar as devidas providências, elaboradas para prevenir a recorrência de desvios detectados. 5.18.6. Relatório de monitoria. Relatórios devem incluir um resumo do que o monitor observou e declaração do monitor referente aos fatos significantes observados, desvios e deficiências, conclusões, providências tomadas ou a serem tomadas ou recomendadas para garantir a aderência.

DESVIO & ICH (E3) 10. DESVIOS DO PROTOCOLO Todos os desvios importantes relacionados com os critérios de inclusão/exclusão, condução do estudo, gerenciamento de pacientes ou avaliação dos pacientes deverão ser descritos. No corpo do texto, os desvios do protocolo deverão ser resumidos apropriadamente e separados por categorias da seguinte maneira: Aqueles que entraram no estudo mesmo sem preencher os critérios de entrada no estudo; Aqueles que apresentaram critérios de retirada durante o estudo mas não foram retirados; Aqueles que receberam tratamento errado ou dose incorreta; Aqueles que receberam um tratamento concomitante não permitido.

DIFERENCIAÇÃO ENCONTRADA COM MAIOR FREQUÊNCIA DESVIOS LEVES (Minor deviation): Um desvio que NÃO interfere na segurança do paciente, na integridade dos dados coletados e/ou na vontade do paciente de participar do estudo. DESVIO GRAVES (Major deviation): Um desvio que pode impactar na segurança do paciente, na integridade dos dados coletados e/ou na vontade do paciente de participar do estudo.

EXEMPLOS DE DESVIOS GRAVES (MAJOR) Falha na obtenção do TCLE (ex. realizado depois dos procedimentos do estudo); TCLE utilizado pelos pacientes não é o aprovado pelo CEP da instituição; TCLE conduzido por alguém não delegado pelo investigador principal; Inclusão de pacientes que não preenchem os critérios de inclusão/exclusão; Realização de procedimentos não aprovados pelo CEP; Falha no reporte de SAEs ao CEP/ Patrocinador (não reportar ou não obedecer os timelines)

EXEMPLOS DE DESVIOS GRAVES (MAJOR) Falha ao realizar os testes laboratoriais, que na opinião do investigador podem afetar a segurança do paciente e a integridade dos dados Medicação do estudo dispensada inadequadamente ou dosagem incorreta administrada Uso de medicações proibidas Visita conduzida fora do período estipulado pelo protocolo, que na opinião do investigador podem afetar a segurança do paciente

EXEMPLOS DE DESVIOS LEVES (MINOR) Implementação de procedimentos de recrutamento não aprovados pelo CEP Original TCLE assinado e datado faltando (somente cópia disponível) Não seguimento de procedimentos do estudo, que na opinião do investigador NÃO afetam a segurança dos pacientes ou integridade dos dados Procedimentos do estudo realizados fora da seqüência estabelecida

EXEMPLOS DE DESVIOS LEVES (MINOR) Falha na realização de um exame laboratorial (ex. sangue coagulou) Laudos de laboratório faltando Paciente retornou a medicação do estudo de maneira incorreta, ou não retornou Inclusão de pacientes além do número estipulado pelo protocolo (over-enrollment)

REPORTE O investigador deverá informar ao CEP por escrito todos os desvios durante o decorrer do estudo, bem como informar os motivos para cada desvio. O monitor deverá providenciar um relatório detalhado ao patrocinador, informando o ocorrido, o motivo pelo desvio e as medidas tomadas para evitar desvios futuros.

DETALHES DO RELATÓRIO Detalhes do desvio: O que aconteceu? O incidente deve ser descrito detalhadamente, se necessário deve-se informar as iniciais do paciente e a data do desvio Explicar porque houve o desvio: Porquê houve um desvio? Exemplo: Uma coordenadora nova na equipe que não sabia proceder e não tinha para quem recorrer pois o investigador estava de férias ou o farmacêutico do estudo trocou os frascos da medicação, etc. Resolução: Descrever o que aconteceu, e informar quais medidas foram tomadas para “consertar” o ocorrido. Exemplo: O farmacêutico que trocou os frascos da medicação ligou para informar o paciente?

DETALHES DO RELATÓRIO Dano ao paciente: Algum paciente foi prejudicado devido ao desvio? Como você confirmou isso? Existe algum relato de evento adverso sério por causa do referido desvio? É necessário que fique claro se o paciente sofreu algum dano devido ao desvio. Resposta do Patrocinador: O patrocinador foi notificado? Quando? Pelo Monitor, investigador? Assegurar que o patrocinador está ciente do ocorrido. Caso o patrocinador tenha se pronunciado por escrito ao centro, o investigador deve encaminhar este reporte escrito ao CEP. Medida Preventiva/Corretiva: Explicar o que deve ser feito (re-treinar a equipe), a fim prevenir que o mesmo erro aconteça no futuro.

QUESTIONS?

EXERCÍCIO PRÁTICO Critérios de Inclusão: Diagnóstico de asma brônquica crônica Idade de 18 a 70 anos Critérios de Exclusão: Asma mal controlada Etilismo e/ou Abuso de drogas Medicação concomitante não permitida: Corticosteróides orais ou parenterais Anti-histamínico de longa duração Aminofilina Janela de Visita – Visita B0 – B1, B2, B3: O paciente deverá retornar ao centro de estudos após 1, 2 e 3 semanas (-2 dias / + 3 dias) para realizar as visitas B1, B2 e B3 respectivamente.