Michael I Bennet Apresentação: Flávio Malagoli Buiatti DOR NEUROPÁTICA Michael I Bennet Apresentação: Flávio Malagoli Buiatti

Pontos Chave A dor nociceptiva ou inflamatória surge de uma ativação normal ou do curso de dor. A dor neuropática é a dor surgindo como uma consequencia direta de uma lesão ou doença que afete o sistema somatossensorial (ativação anormal do curso da dor). A dor é classificada por mecanismos (nociceptivo ou neuropático, contexto (fisiológica ou patológica) e localização (somática, visceral, etc)

Classificação da dor Fisiológica: Experiência normal que é essencial para a sobrevida do indivíduo. Serve para proteger o indivíduo de maiores danos enquanto ocorre o processo de cura. Patológica: Também chamada de “mal adaptativa”, quando a sensibilidade do sistema sensorial não retorna ao normal após a cura do tecido afetado.

Definição (IASP-International Association for the Study of Pain) Dor que surge como uma consequencia direta de uma lesão ou doença que afete o sistema somatossensorial. Disfunção sem evidência de dano, não é critério para dor neuropática.

Ferramentas para detecção de dor neuropática Sintomas LANSS DN4 NPQ paindetect ID-pain Picada, formigamento, agulhada. + Choque eletrico ou pontada Calor ou queimadura Dormência Frio doloroso, dor de congela Alodínia Dor aumentada ao leve toque Limiar aumentado com picada de agulha Por por pressão média

Exemplos de Dor Neuropática Origem da dor Estrutura Exemplo Sistema nervoso periferico Nervo Raiz dorsal Neuroma Neuropatica diabética Dor membro fantasma Neuralgia do trigêmeo Plexopatialombossacral Neuralgia pós-herpética Avulsão plexo braquial Sistema nervoso central Medula espinhal Cérebro Dano a medula espinhal Isquemia da medula Sindrome Wallenberg Esclerose múltipla

Tratamento (Coanalgésicos) * ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS (TCA) Amitriptilina, nortriptilina, clomipramina. * INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (SSRI) Citalopran, Paroxetina, Fluoxetina, Setralina, Escitalopran. * ANTIEPILEPTICO: Gabapentina e pregabalina, junto com Lamotrigina foram capazes de produzir melhor alívio das dores que Carbamazepina, e possuem menos efeitos colaterais que anti-depressivos.

Síndrome da Dor Regional Complexa (CRPS) Distrofia Simpático Reflexa Causalgia Ocorre na parte distal dos membros 10% é idiopática 4x mais comum nas mulheres Ocorre após trauma ou cirurgia Alodínia: dor experimentada sob aplicação de estímulo não nocivo.

Epidemiologia Metade dos casos sucede ao trauma. Indice de 7 a 37% após fraturas de membros superiores. Artroscopia de joelho = 2-4%. Liberação tunel do carpo = 2-5%. Cirurgia de quadril = 13%. Artroplastia do joelho = 1 a 13%. 10% após IAM e AVC sem causa aparente.

Definições clínicas Dor severa espontânea ou evocada que persiste desproporcionalmente a um evento iniciante. Ocorre na parte distal do membro após trauma ou cirurgia.

Definições Clínicas Acompanhada por sensações alteradas, edema, instabilidade vasomotora, rigidez de articulações sudorese, osteoporose.

Subtipos CRPS TIPO I – Sem lesão óbvia do nervo CRPS TIPO II – Com lesão óbvia

História Natural 1º estágio (Agudo)= assemelha-se a inflamação 2º estagio (distrófica intermediária)= dor mais marcante, alterações senso- riais e motoras. 3º estágio (atrófica tardia) = perda de função, caracterís- ticas tróficas severas e contratura)

História Natural Disseminação proximal dos sintomas a partir da área afetada na maioria dos casos. Em 70% dos casos pode aparecer focos em locais independentes.

Diagnóstico Dor continua desproporcional ao evento inicial. Pelo menos um sinal em 2 ou mais dessas 4 categorias: - Sensorial (hiperestesia) - Vasomotor (alteração de cor da pele, temperatura assimétrica). - Sudomotor: Edema, sudorese ou assimetria. - Motor trófico (amplitude reduzida de movimentos, fraqueza, tremor, alteração de unhas e pelos).

Diagnóstico Radiografia plana – alterações osteoporóticas são comuns após Poucas semanas. Cintilografia óssea com Tc 99m mostra aumento de captação em estágios tardios.

Diagnóstico Ressonância Magnética: Edema disseminado no te- cido conectivo profundo, Musculo e tecido periarti- cular. Termografia: Demonstrará qual qualquer diferença de tem- peratura.

Tratamento TERAPIA FÍSICA Reduz a dor Melhora prognóstico Dessensibilização e mobilização Terapia física ativa.

Prevenção Evitar operar membro acometido por CRPS Promover bloqueio anestésico regional em cirurgia de membros. Uso de eliminadores de radicais livres e bloqueadores adrenergicos Evitar imobilizações prolongada EM GERAL => ANESTESIA MULTIMODAL PERIOPERATÓRIA É O CAMINHO MAIS EFETIVO.

Aumento no número de adrenoceptores na pele Evidências que apoiam o envolvimento do sistema simpático na dor neuropática crônica Aumento no número de adrenoceptores na pele Expressão dos adrenoceptores nos aferentes sensoriais periféricos Alfa2-adrenoceptores agonistas tópicos diminuem a dor na região afetada (pela diminuição pré-sinaptica na liberação da noradrenalina ) Simpatectomia reduz a dor em alguns casos O estresse ou estimulação simpática aumenta a dor.

Tratamento MEDICAMENTOSO (similar a dor neuropática) Opióides AINEs Coanalgésicos Bloqueadores adrenergicos (ioimbina- Yomax) Esteróides sistêmicos* Bifosfonados* Calcitonina* * São modestamente efetivos quando a doença possui menos que 6 meses de duração.